Lufthansa-Tochter Germanwings - 19. Dezember 2010

An diesem Tag kommt es zu einem der gefährlichsten Vorfälle dieser Art - jedenfalls, soweit andere (bisher) nicht bekannt geworden sind. Auch dieser Vorfall wurde der BFU zwar gemeldet, von ihr aber zunächst nicht als "incident" ausgewiesen. Eine Untersuchung wurde schon garnicht eingeleitet. Dies geschah erst nachträglich: als im Deutschen Bundestag dieser Vorfall zur Sprache kam.

Das sind die Ereignisse:

Bereits auf dem Sinkflug auf Köln/Bonn und etwa 20 Km vorm Aufsetzen auf der Landebahn bemerken der Captain (35 Jahre) und sein Copilot (26 Jahre) einen seltsamen Geruch, eine Mischung aus verbrannt und elektrisch. Der Captain denkt über das Aufsetzen seiner Sauerstoffmaske nach, verwirft aber den Gedanken - der "Smell Event" scheint sich zu verringern.

Allerdings: Jetzt teilt der Co dem Captain mit, dass ihm “kotzübel” sei. Und er jetzt die Maske aufsetzen würde.

Just in diesem Augenblick beginnen dem Captain Hände und Füße zu kribbeln, sein Sichtfeld schränkt sich ein und ihm "schwinden die Sinne" - währenddessen der Airbus 319 weiter im Sinken ist. Jetzt macht sich Panik breit. Der Captain setzt einen Mayday-Call ab, hofft, dass sie die Landung schaffen. Im Airbus sitzen immerhin 142 Passagiere. Der Jet befindet sich inzwischen über Kölner Stadtgebiet:

In einer ersten Rekonstruktion, die allerdings erst ein Jahr später von der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) durchgeführt wird (Abschlussbericht: siehe unten), lesen sich die Abläufe im Cockpit so:

"Der Copilot hatte zu diesem Zeitpunkt Schwierigkeiten, den Ablauf in einem Gesamtbild zu erfassen. Er konnte sich nur noch mit Mühe auf einzelne Aspekte des ablaufenden Geschehens konzentrieren und spürte, dass er die anfallenden Informationen nicht mehr verarbeiten konnte.

Auch der Kapitän war am Ende seiner Leistungsfähigkeit angekommen. Er fühlte sich von dem Lärm der eigenen  Atemgeräusche in der Sauerstoffmaske abgelenkt und empfand dieses als störend für die Kommunikation zwischen ihm und seinem Copiloten. Während des gesamten Anfluges fühlte er sich körperlich sehr schlecht.

Mit dem manuellen Fliegen mit Flugkommandoanlage (flight director) arbeitete er an der Obergrenze dessen, was ihm überhaupt noch möglich schien.“

Was die beiden Piloten selbst in ihrem Flight Report schreiben und wie sie den Airbus dann doch noch auf den Boden bringen konnten, allerdings mit einem heftigen Aufschlag, liest sich so. Hier im Bild ein kleiner Auszug. Anklicken auf den Text öffnet die beiden vollständigen Berichte als PDF:

Die Landung klappt dennoch. Auf dem Rollfeld warten bereits ein Aufgebot an Feuerwehr und Krankenwagen. Captain und Copilot müssen ins Krankenhaus. Der Captain kann nach vier Tagen wieder fliegen, der Copilot wird über ein halbes Jahr "non fit for flight" sein.

Nur die Berufsgenossenschaft (BG) registriert den Vorgang als Vorfall - die Airline erstattet Meldung, weil der Copilot ein Vierteljahr ausfällt. Da will die Lufthansa-Linie Germanwings, die für die ersten Wochen Lohnfortzahlung aus der eigenen Kasse leisten muss, für die Zeit danach Geld von ihrer "BG Verkehr". 

Die BFU erhält die Nachricht von dem Vorgang durch die Polizei via Telefax. 

Aufschlussreich ist die weitere Aufarbeitung dieses Beinahe-Accidents:

Sie kommt erst ein knappes Jahr später in Gang, als der Filmemacher Tim van BEVEREN im September 2011 im Rahmen einer Anhörung im Tourismusausschuss des Bundestags diesen Fall anspricht. Für dieses Expertenhearing lässt er den Abgeordneten eine ausführliche Stellungnahme zukommen, in der er unter Bezug auf viele wissenschaftlichen Erkenntnisse das Problem verdeutlicht.

Dieser Ausschuss tagt nicht-öffentlich. Jetzt wird zumindest einigen Bundestagsabgeordneten bekannt, dass die Airlines und auch die dafür zuständige BFU (Bundesanstalt für Flugunfalluntersuchungen) es mit den vorgeschriebenen Meldungen offenbar nicht allzu ernst nehmen. Jedenfalls nicht flächendeckend.

Die BFU wird erst danach aktiv. Sie wird 2 Berichte erstellen:

• Im Zwischenbericht wird die Ursache als "mit hoher Wahrscheinlichkeit von Enteisungsflüssigkeit  stammend befunden, Öl-, Treibstoff- oder elektrischer Geruch wurde von den Technikern definitiv ausgeschlossen." 
  Der ein Jahr zuvor bei der Anhörung im Tourismusausschuss anwesende Vertreter des Luftfahrtbundesamtes hatte diese Vermutung - zutreffenderweise - vor den Abgeordneten als "Blödsinn" bezeichnen: Ein Flugzeug, das bereits über eine Stunde in der Luft unterwegs und im Anflug auf einen Flughafen ist, hat nirgendwo mehr Rückstände von Enteisungsflüssigkeit
• Für den Endbericht muss sich die BFU hingegen etwas mehr Mühe geben. Sie überlässt die Beurteilung dem Flugmedizinischen Institut der Luftwaffe. 
  Die "geschilderten Symptome könnten ohne Kenntnis der gesamten Sachlage laut Gutachten mit der Hemmung des Enzyms Azetylcholinesterase oder einer anderen neurospezifischen Esterase, die durch die Organophosphatverbindungen, insbesondere Tricresylphosphat und seine Isomere, verursacht werden können, vereinbar sein." (S. 32). Also: aerotoxisches Syndrom. 
  "Differentialdiagnostisch" gesehen (S. 34) allerdings kämen auch andere Ursachen in Betracht, die die BFU dann letztlich so zusammenfasst: 
  "Die im Landeanflug aufgetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Cockpitbesatzung, verbunden mit einer deutlichen Einschränkung der Leistungsfähigkeit beider Piloten, waren sehr wahrscheinlich auf folgende Ursache zurückzuführen: eine massive Geruchsentwicklung im Cockpitbereich, deren Entstehung und Verteilung nicht ermittelt werden konnte.
  Beigetragen haben können: physiologische und psychologische Wirkungen der Gerüche auf beide Besatzungsmitglieder."
  Mit anderen Worten: Der Copilot hatte sich vor dem Flug mit sportlichen Aktivitäten überanstrengt, der Captain ist dem sogenannten Nocebo-Effekt erlegen. Letzteres besagt (im Gegensatz zum Placebo-Effekt), dass gesundheitliche Beeinträchtigungen dadurch zustanden kommen können, indem man sich diese einbildet.

Mit dem Nocebo-Effekt wird im englischen WIKIPEDIA übrigens auch das aerotoxische Syndrom weitestgehend erklärt. Mehr in etwas anderem Zusammenhang unter Die Darstellung des Problems kontaminierter Kabinenluft im WIKIPEDIA.

Dem Co-Piloten, der ein halbes Jahr flug- und dienstunfähig war, hat man bis heute nicht gestattet, in das medizinische Gutachten des Flugmedizinischen Instituts der Luftwaffe Einblick zu nehmen.

Die Lufthansa hat übrigens diesen Vorfall in ihrem Lufthansa-Spotlight #2: Kabinenluft auf S. 3 so rapportiert:

"Eine Zeitung behauptete Ende September 2012, der Airbus A319 sei „offenbar knapp an einer Katastrophe vorbei geschrammt“. Nur „unter Aufbietung letzter Reserven“, kolportierte das Blatt, sei die Landung überhaupt geglückt. Beim Copiloten habe die Sauerstoffsättigung des Bluts nur 80 Prozent, beim Komman-danten gar nur 70 Prozent betragen. Stimmte der Wert, hätte der Pilot kaum noch die Fluggäste verabschieden, die Kabinencrew debriefen und eine handschriftliche Meldung an die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) absetzen können. Laut Einsatzprotokoll lag indes mit 99 Prozent der Normalwert vor.

Ein „stark verbrannter, etwas süßlicher Geruch“ führte zu „Kribbeln in Händen und Füßen“, wie der 36-jährige Kommandant später Journalisten berichtete. Wie im Simulator geübt, nach dem reflexartigen Aufsetzen der Sauerstoffmaske „war ich wieder Herr meiner Sinne!“ Bei der anschließenden Untersuchung im Krankenhaus war nichts feststellbar. Nach wenigen Tagen ging der Flugkapitän wieder auf Strecke; auch die A319 zeigte sich wieder am Himmel über Europa."

Anmerkung dazu:

Der Captain schreibt in seinem Flight Report Cockpit, dass seine Sauerstoffkonzentration "sehr schlecht und deutlich unter 80% war." Jene des Co-Piloten hatte den Wert "knapp unter 80"%. So steht es in den Reports. Beide sind nachzulesen unter www.ansTageslicht.de/Flight-Report-Cockpit.

Nachtrag:

Wir hatten die BFU gefragt, warum der Betroffene nicht erfahren darf, was dabei herausgekommen ist? Antwort der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) vom 26. April 2018:

"Eine Einsichtnahme in  das ... Gutachten kann aufgrund des nach Art 14 VO (EU) 996/2010 zu garantierenden Schutzes sensibler Sicherheitsinformationen nicht gewährt werden."

Dazu führen wir derzeit mit der BFU eine Diskussion mit Nachfragen: Worin denn die "sensiblen Sicherheitsinformationen" bestehen? Was die BFU genau unter "Datenschutz" versteht? Usw. Sie können das verfolgen im Aerotoxischen Logbuch unter www.ansTageslicht.de/ATLB: rufen Sie dort im rechten Navigationsfeld unter "Tags" den Icon "BFU" auf.

Diesen gesamten Text (Kapitel) können Sie auch direkt aufrufen und verlinken unter www.ansTageslicht.de/Germanwings.

Die 'Erlebnisberichte' anderer Piloten können Sie nachlesen unter www.ansTageslicht.de/Flight-Report-Cockpit.

(JL)