Aufsichtsbehörden und Flugsicherheit

Das hiesige Kapitel wird das oben genannte Thema anhand zweier Boeing 737-Desaster behandeln: um das Problem unzureichender Kontrollen an zwei konkreten Beispielen darzustellen.

Zu den Aufsichtsbehörden FAA (USA) und EASA (Europa) wird es demnächst eigene Kapitel bzw. Texte geben, weil sich dort auch in anderen Bereichen unzulängliche Aktivitäten beobachten lassen.

Hier wird das Versagen von FAA und EASA nur im angekündigten Kontext rekonstruiert.


Systeme der (Un)Verantwortlichkeit

Fliegen gilt als eines der sichersten Verkehrsmittel. Das belegen die Zahlen: 2019 starben weltweit 1,35 Millionen Menschen im Strassenverkehr. Bei Flugzeugkatastrophen kamen 240 Menschen ums Leben (2018: 523).

Rechnet man - der besseren Vergleichbarkeit wegen - die Zahl der Toten auf die Streckenlänge um, so gelangt man zum gleichen Ergebnis: Auf 1 Milliarde Reisekilometer kommen beim Flugzeug 0,003 Todesfälle. Beim Auto sind es 2,9, beim Fahrrad 30, also erheblich mehr, und beim Motorrad sogar 53. Nimmt man die Eisenbahn, so ist Fahren mit dem Zug (0,03) ein klein wenig gefährlicher als Fliegen. Am besten schneiden Schiffe ab: 0,00001 Todesfälle auf 1 Milliarde Reisekilometer. So hat es das Portal Flüge.de errechnet.

Dass Fliegen so gut abschneidet, hängt mit dem Prinzip 'Lernen aus Fehlern' zusammen. Über die Jahrzehnte haben unzählige Piloten und andere auf Schwachstellen aufmerksam gemacht und die Luftfahrtindustrie sowie die Aufsichtsbehörden haben (meistens) reagiert. So haben wir es in anderem Zusammenhang in dem Kapitel Meldesysteme in der Luftfahrt - Whistleblower auch hier unverzichtbar rekonstruiert.

Allerdings wurde und wird dieses Qualitäts- und Sicherheitsprinzip nicht immer beachtet. Viele Desaster hätten sich sonst vermeiden lassen. Denn jeder Toter ist einer zuviel.

Manchmal sind es die Hersteller von Flugzeugen, ein andermal die Airlines und wenn, dann vor allem die Aufsichtsbehörden, die für den Tod von abgestürzten, sprich tödlich verunglückten Menschen (Piloten, Flugbegleiter, Passagiere) verantwortlich sind. Denn sie sind es (eigentlich), die darüber entscheiden, 'was geht' und was nicht.

In den USA heißt die Flugaufsichtsbehörde Federal Aviation Administration, abgekürzt FAA. In Europa ist das die EASA, die European Union Aviation Safety Agency.

Beispiele: Boeing 737 Max 8

Jüngste Fälle (Stand Oktober 2020) für verantwortungsloses Handeln: der Absturz zweier Maschinen des Typs Boeing 737 Max 8:

  • Am 29. Oktober 2020 jährt sich das erste Desaster zum zweiten Mal: 189 Tote.
  • Der zweite Absturz dann nur wenige Monate später, am 10. März 2019: 157 Tote.
  • Zusammen 346 ausgelöschte Menschenleben. Das menschliche Leid und die anschließenden finanziellen Existenzprobleme der Angehörige nicht mit eingerechnet.

Der Flugzeugtyp Boeing 737 Max 8 war nur kurze Zeit zuvor in Dienst gestellt worden. Das anschließende Desaster scheint typisch für die verhängnisvollen Abläufe: Renditedenken und Kostendrücken bei den Herstellern und Airlines, Wegschauen und Nicht-Handeln bei den Aufsichtsbehörden FAA und EASA. Dazu: Desinteresse bei den meisten Politikern, auch wenn alle das regelmäßig anders behaupten. Wäre es so, wie sie vorgeben, wären einige Menschen noch am Leben, die jetzt unter den Meereswassermassen begraben liegen oder die durch die ungeheure Wucht des Aufpralls und gleichzeitigem Einbohren der Machine in den Erdboden zusammengestaucht und zerschmettert und in unzähligen kleinen Körperteilchen umhergeschleudert wurden.

Und noch mehr Menschen wären die ganze Zeit über nicht dem Risiko ausgesetzt gewesen, ebenfalls tödlich abzustürzen.

Die Ursachen und Gründe der beiden Boeing 737 Max 8 - Desaster

Dass ein Flugzeugtyp gleich zwei Male hintereinander in kurzer Zeit abstürzt, ist ungewöhnlich, hat aber dazu beigetragen, dass die US-amerikanische FAA, die originär zuständig ist für alle Genehmigungen des Herstellers Boeing, für die Absturzursachen ein internationales Kommittee von Flugzeugexperten zusammengerufen hat. Wenn 'Externe' mit an Bord sind, gibt es weniger Wagenburgmentalität und deshalb lässt sich bekanntlich weniger vertuschen. Und offenbar wollte die FAA (diesesmal) genau das vermeiden. Denn die "Max 8" sollte für den US-amerikanischen Flugzeugbauer Boeing nach dessen Vorstellungen ein Umsatz- bzw. Renditerenner werden, um dem Konkurrenzmodell der Europäer, dem Airbus "A 320 neo", etwas entgegen setzen zu können. Da ein zweimaliges Desaster aus mehr oder weniger den gleichen Gründen einem totalen Image- und vor allem Vertrauensverlust eines Flugzeugtyps gleichkommt, wollte die FAA (diesesmal) offenbar auf 'Nummer sicher' gehen. Nachträglich.

Das sind die wichtigsten Erkenntnisse des Abschlussberichts auf 71 Seiten:

  • Konkurrenzdenken behindert Gründlichkeit und Präzision, befördert Hektik und Schludrigkeit

    Weil das europäische Gemeinschaftsunternehmen Airbus schon vor längerer Zeit mit dem "A 320 neo" einen Erfolgsschlager landete und im prestigegetränkten Konkurrenzkampf Boeing hinter sich gelassen hatte, sah sich der US-Hersteller genötigt, gleichzuziehen. Ein neues Modell zu entwickeln hätte zu lange gedauert und zu viele Milliarden Dollar an Entwicklung gekostet. Aus diesem Grund kamen die Ingenieure und das Management auf die Idee, ein vorhandenes, aber auslaufenden Erfolgsmodell, die Boeing 737, umzumodeln.

    Insbesondere dem alten Tp eine neue Turbine zu verpassen, eine größere. Je größer deren Durchmesser und die Schaufeln, umso mehr Kerosin lässt sich einsparen. Weil die nun die größere und schwerere Turbine nicht mehr unter die bisherigen Tragflächen passte, musste man nicht nur die übliche kreisrunde Form auf oval trimmen, sondern auch die Flügel weiter nach vorne verlegen. Resultat: eine veränderte Aerodynamik.

    Konkret: Der Jet steigt jetzt viel zu schnell, wenn er abhebt, so dass im schlechtesten Fall ein Strömungsabriss auftreten kann; dann stürzt die Maschine unweigerlich ab.

    Um das zu verhindern, hatten die Entwickler eine neue Software gebaut, das System "MCAS".Die Abkürzung steht für "Maneuvering Characteristics Augmentation System". Es soll - ganz automatisch - gegensteuern, so dass die Spitze des Fliegers wieder nach unten gedrückt wird. Automatisch.

    Im Gegensatz zu einem weiteren Standardprinzip, dass in Flugzeugen alle relevanten Systeme doppelt vorhanden sein müssen, hatte Boeing nur 1 einzigen Sensor eingebaut, der dem Computer signalisieren soll, ob die Maschine zu steil wird und gegen gesteuert werden muss. Fällt der Sensor aus oder zeigt er einen falschen Wert an, gibt es ein Problem.

    Genau das war das Problem bei den beiden Boeing 737 Max 8-Desastern. Die falsche Meldung an den Bordcomputer und ans Cockpit schickte das Flugzeug in einen steilen Sinkflug, die Piloten hielten händisch dagegen, mehrere Male, aber das Programm behielt die Oberhand: die Maschine schoß in beiden Fällen kopfüber nach unten.

  • Verheimlichen von sicherheitsrelevanten Informationen

    Wenn Piloten einen neuen Flugzeugtyp fliegen (sollen), müssen sie vieles lernen. Wird ein bereits vorhandenes Modell umgemodelt, aber mit veränderter Aerodynamik und Flugverhalten, müssen Piloten wissen, was anders ist und wie es funktioniert.

    Genau dies wurde nicht kommuniziert. Bzw. bewusst im dazugehörigen Handbuch des Flugzeugs verschwiegen: weder die Eigenheiten der neuen Software, noch dass diese von nur einem einzigen Sensor gesteuert werden, noch dass man die veränderten Flugeigenschaften sinnvollerweise im Simulator trainieren sollte. Übungsstunden kosten Zeit, konkret: für die Airlines Geld.

  • De-Regulierung der Kontrollaufgaben: Eigen-Controlling von Boeing durch Boeing statt Kontrolle von Boeing durch die FAA

    Was passieren kann, wenn hochsensible Einrichtungen keine Kritik- und Fehlerkultur zulassen, sondern sich jeglicher Kontrolle entziehen, kennen wir aus vielen Beispielen. Etwa Fukushima (Japan), wo 2011 ein Atomkraftwerk explodierte. Beim "Atomdorf" (so die interne Bezeichnung) gab es einen stetigen Austausch: AKW-Angestellte wurden staatliche Aufseher und die offiziellen Kontrolleure wechselten in das Atomunternehmen - immer hin und her. Anderes Beispiel: der Automobilhersteller VW (Deutschland), dessen Name weltweit für einen riesigen Umweltbetrug steht. Interne Whistleblower hatten frühzeitig gewarnt, sie wurden aber 'von oben' ausgebremst. Die VW-eigene Compliance-Abteilung hatte vollständig versagt, weil sie offenbar weder direkten Zugang zum Vorstand und/oder Aufsichtsrat hatte (oder wollte).

    Auch Boeing hält/hielt wenig von Kritik- und Fehlerkultur oder neutraler Aufsicht. Der langjährige 'Chef' des Unternehmens, Dennis MUILENBURG, war bis Oktober 2019, also bis zur Veröffentlichung des Expertenberichts (siehe oben), Vorsitzender des Verwaltungsrats und gleichzeitig Vorsitzender des Vorstands. MUILENBURG kontrollierte sich sozusagen selbst.

    Nicht viel anders bei der Aufsichtsbehörde FAA. Sie hatte die Aufsicht bereits 2009 fast vollständig an Boeing abgetreten. Rund 1.500 Boeing-Angestellte, Ingenieure und Techniker, waren nun für die Überwachung und Genehmigungsverfahren zuständig: im Auftrag der FAA, aber bezahlt von Boeing.

    Und bei Boeing war Kritik und Sicherheitsdenken nicht angesagt.

  • Keine Whistleblower. Stattdessen: ein Klima der Einschüchterung und Angst

    An die 50.000 Ingenieure arbeiten bei Boeing. Nur 1 (einziger von fünfzigtausend) hatte es gewagt, frühzeitig auf Probleme hinzuweisen.

    Das war bereits 2014, also vier Jahre vor dem ersten Desaster. Da hatte sich der Whistleblower Martin BICKEBÖLLER, ein Amerikaner mit deutschen Wurzeln und vormals Student an der LMU in München, bei der FAA gemeldet und auf Quailitätsprobleme bei der Flugzeugproduktion aufmerksam gemacht. Die FAA hatte zwar notiert, dass "Vorschriften der FAA bezüglich der Sicherheit von Fluggesellschaften verletzt wurden", viel mehr tat sich aber nicht.

    Allerdings beim Hinweisgeber. Boeing bewertete seine Arbeit immer schlechter und BICKEBÖLLER wurde nach 20 Jahren von seinem Posten auf einen unbedeuterenden abgeschoben. Ein klares Signal an alle anderen 50.000 Ingenieure. Die Aufsichtsbehörde FAA reagierte darauf nicht, gab sich mit dem beruflichen Schicksal des Whistleblowers zufrieden.

    Nicht zufrieden war Martin BICKEBÖLLER und wurde erneut aktiv. Diesesmal wandte er sich - aus Enttäuschung über die FAA - an die europäische Flugaufsichts- und Genehmigungsbehörde EASA. Gleichzeitig an den US-amerikanischen Kongress. Es ging um den "Dreamliner", die Boeing 787. Was aus diesen Hinweisen wurde, wissen wir nicht.

    Wir wissen aber aus internem Schriftverkehr, den Boeing auf öffentlichen Druck hin, veröffentlichen musste, wie das Management dachte und handelte:

    "Wir werden uns mit jedem Regulierer anlegen", der (weitere) Auflagen macht.

    Diese Art von Unternehmenskultur lässt sich aus den vom Unternehmen selbst im Rahmen einer Transparenz-Initiative ersehen, die Boeing Anfang 2020 veröffentlicht hat: 117 Seiten "Internal Boeing communications about the 737 Max".

    Aber auch den aktiven Flugzeugbauern, den Tausenden von Ingenieuren und Technikern, waren offenbar die Probleme klar: "Würdest du deine Familie in ein Flugzeug stecken, dessen Piloten an einem MAX-Simulator geschult wurden? Ich nicht." Oder: Die Max 8 ist "von Clowns entworfen, die wiederum von Affen beaufsichtigt wurden" (z.B. Seite 84 der Email-Zusammenstellung). So und ähnlich kommunizierten jene, die unmittelbar mit der Produktion der Max 8 zu tun hatten.

    Unter jenen der rund 1.200 Flugzeugexperten, die im Auftrag der FAA prüften und genehmigten, gab es ganz offenbar keinen (einzigen), der die dafür (eigentlich) zuständige Aufsichtsbehörde informierte. Aber so ist es, wenn jeder nur seinen kleinteiligen Job erledigt und nicht mitdenkt. Bei Boeing und der FAA ganz offenbar Standard.

Die Rolle der EASA: wissen, aber nicht warnen

EASA - Website: www.easa.europa.eu

"Your safety is our mission" heißt der flotte Slogan, den die EASA selbst über sich kommuniziert. So direkt macht es die FAA nicht.

Die EASA wusste kurz nach der ersten Katastrophe über die gravierenden Mängel des MCAS-Systems Bescheid. Und hatte niemanden gewarnt. Die europäischen Airlines nicht, die Piloten nicht, die Flugbegleiter nicht, die Bürger nicht, die Politiker nicht. Niemanden.

Außer der Behördenleitung der EASA. Deren Vertreter wären vermutlich nicht in eine solche Maschine eingestiegen.

Das war bereits vor der zweiten Katastrophe.

Und erst danach hatten die ersten Länder ein Flugverbot für die Boeing 737 Max 8 erteilt. Die USA war einer der letzten Staaten, die diesem Flugzeug die rote Karte zeigten.

Dass die EASA unmittelbar nach dem ersten Desaster Kenntnis von den Software-Problemen und der unzureichenden Schulung der Piloten Kenntnis hatte, musste sie nach dem zweiten Crash der Ethopian Airline vor einem Ausschuss des Europäischen Parlaments zugeben.

"Eine Flugsicherheitsbehörde, die einen Softwarefehler erst als Risiko einstuft, wenn schon zwei Flugzeuge abgestürzt sind, stellt für den Bürger selbst ein Risiko dar", hatte der verkehrspolitische Sprecher der Europa-CSU, Markus FERBER, im EU-Parlament konstatiert.

Ob dieses Statement irgendwelche Auswirkungen bei der EASA hatte, ob die EASA selbst Handlungsbedarf gesehen hat, und wenn ja, ob sie daraus dann auch Konsequenzen gezogen, sprich Änderungen eingeleitet und umgesetzt hat, dies wollen wir nun in einer Anfrage von ihr wissen. Und sind gespannt, was die europäische Luftfahrtaufsichstbehörde antworten wird, der unsere Sicherheit, wie sie sagt und schreibt, am Herzen liegt.

Die Kalkulation der FAA: 15 "fatal events"

Vom Vorsitzenden des Transportausschusses (USA), Peter DeFAZIO, freigebene Kalkulation der FAA. Anklicken öffnet das PDF.

Das einzige, was die FAA nach dem ersten Crash am 29. Oktober 2018 veranlasste, war eine Analyse und Art von Kalkulation, wieviele Abstürze einer künftig zu erwartenden Flottengröße von 4.800 Boeing 737 Max 8 - Fliegern über deren Lebenssyklen zu erwarten wären. Das Ergebnis dieser "Random Transport Aircraft Risk Analysis (R-TARA)": 15 "fatal events".

Einzige Reaktion: ein Rundschreiben an alle Airlines mit einem Hinweis darauf, dass eine fehlerhafte Anzeige des Sensors ("faulty angle-of-attack (AOA) indicator") dazu führen könne, dass die Nase des Flugzeugs (gemeint: die Spitze der Maschine und damit das gesamte Flugzeug) nach unten drücken könne. Einen Hinweis auf die konterkarierende Steuerung durch die MCAS-software gab es nicht.

Am 10. März 2019 trat dann der zweite "fatal event" ein.

Und jetzt erst wurden alle Maschinen dieses Typs stillgelegt.

Vorerst.


Hinweise

Diesen Text können Sie direkt aufrufen und verlinken mit www.ansTageslicht.de/Max8.

Die Antworten der EASA werden wir im Kontext eines eigenen Textes ("Kapitel") dokumentieren - dann in diesem ABC-Fume-Event unter der Überschrift "EASA".

An der Hochschule für Angewandte Wissenschaften (HAW) in Hamburg, wo auch das Projekt ansTageslicht.de angebunden ist, wird auch technisch geforscht: am Schwerpunkt Aircraft Design and Systems Group (AERO), gemanagt von Prof. Dr.-Ing. Dieter SCHOLZ. Er hat auf dem Deutschen Luft- und Raumfahrtkongress im September 2020 einen Vortrag gehalten, der sich mit dem grundsätzlichen Problem befasst: "Aviation Ethics - Growth, Gain, Greed, and Guilt", dessen Inhalte hier in Powerpointform nachzulesen sind.

(JL)