Australien: Wie dort die Politik auf Fume Events reagiert hatte

Die BAe 146 in Australien:

Als 1984 das „BAe 146“ - Kurzstrecken-Flugzeug in Serie ging, konnte niemand ahnen, dass dieser Flugzeugtyp bis zur Jahrtausendwende 156 Menschen allein in Australien das Leben kosten würde. Von 1987 bis 2000 stürzten vier Flugzeuge ab. Nur bei einem der Flugzeuge war die Technik das Problem. Also gab es in einem Land mit dem gleichen Flugzeugmodell drei tödliche Pilotenfehler in rund  10 Jahren? Wie kann so etwas passieren?

Bereits kurz nach Inbetriebnahme der BAe 146 fielen den Crews merkwürdige Gerüche auf. Nach kurzer Zeit galt das Flugzeug als „stinkend“. Einige Jahre später, in den 90ern, wurde dies dann zum Problem. Die Fluglinie East West Airlines (später Ansett) berichtete 1991 von der ersten „fume occurence“. Also Qualm im Flugzeug. Und dies über den Wolken. Landen nicht immer sofort möglich.

Dafür gibt es allerdings verschiedene Begriffe - mit ähnlicher Bedeutung. "Fume Event" oder "Fume Occurence" bedeutet - eigentlich - Rauch oder Nebel im Flugzeug. Ein "Smell Event" bezeichnet einen reinen Geruchsvorfall, ohne Qualm oder Ähnlichem. Später wurde der Begriff „Aerotoxisches Syndrom“ geprägt. Dieser bezeichnet die ganz unterschiedlichen Folgen für die Menschen durch eine (ernsthafte) Kontamination der Kabinenluft jeglicher Art. Heute - und dies im Englisch-Britischen Sprachgebrauch, der bekanntermaßen die Weltsprache des Flugwesens ist - bedeutet "Fume Event" ganz grundsätzlich einen Vorfall, bei dem die Kabinenluft kontaminiert wird. Egal, ob dies sichtbar ist (Nebelschwaden) oder (nur) riecht (Smell) oder beides nicht, aber Auswirkungen auf die Crew im Cockpit und/oder der Kabine zu spüren sind. Seltener trifft es die Passagiere, weil die in einem anderen Aktivmodus sind.

Doch zurück zu Australien. Von 1991 bis November 1999 meldete das Australian Safety Transport Bureau (ATSB) 93 solcher Vorfälle. Bereits 1997 bezeichnete die Behörde dieses Problem als „Sicherheitsmangel“. Anlass: Ein Frachtpilot wurde aufgrund von plötzlich auftretenden Gasen im Cockpit flugunfähig: nicht nach dem Flug, sondern beim Landeanflug auf Melbourne. Das Flugzeug konnte - gottlob - vom Copiloten sicher gelandet werden. 

Empfehlungen, die festgestellten Defizite weiter zu untersuchen, wurden von der Civil Aviation Safety Authority (CASA), die für die Durchsetzung von Sicherheitsstandards zuständig ist, ignoriert.

Zum Verständnis: Das ATSB ist eine unabhängige australische Behörde. Die Behörde beschäftigt sich allgemein mit der Transportsicherheit in Australien. Die Zuständigkeitsbereiche sind Luftfahrt, Seefahrt und Schiene. Zu den Aufgaben des ATSB gehört die unabhängige Unfalluntersuchung, Datenerfassung und –analyse.

CASA ist hingegen nur für die Luftfahrt zuständig. Die Aufgaben der Behörde umfassen die Durchsetzung von Sicherheitsstandards, z.B. durch die Durchführung von Trainings-Programmen. Aufgrund dieser Spezialisierung arbeitet CASA näher mit den Fluggesellschaften zusammen als das ATSB. Eigentlich sollten diese beiden Behörde gleichermaßen sensibel für die Sicherheit der Bevölkerung sein.

Im Jahr 1999 kommt es unter anderem wegen dieser Vorfälle zu einer Untersuchung des Australischen Parlaments (Senat). Die Politiker wollten Antworten bzw. Erklärungen.

Der Senat beauftragte seinerseits ein Komitee mit der Untersuchung von vier Aspekten:

• Die Auswirkung von "Airspace 2000" auf Flugraumnutzer ("airspace user").
• Die Anwendung der Wettbewerbsrichtlinen bezogen auf Dienste von Airservice Australia. (Das Unternehmen regelt den australischen Flugverkehr und ist im Besitz der Regierung.)
• Die Auswirkung von ortsspezifischer Preisgebung.
• Die Untersuchung der Flugsicherheit, mit besonderem Fokus auf die Kabinenluftqualität des BAe 146 -Flugzeugs.

Die Bevölkerung wurde aufgerufen, relevante Aussagen, Hinweise und Beobachtungen an das Komitee zu schicken.

Das taten die Australier auch. Aus der Gruppe der Meldungen bezogen sich die meisten auf einen einzigen Aspekt: das Kabinenluftproblem. Insgesamt 53 Hinweise, konkret 31 öffentliche und 22 anonyme Schreiben -alle bezüglich der schlechten Luft der BAe 146 - deutlich mehr als zu den anderen Aspekten. Und viele berichteteten von Gesundheitsschäden als Folge. Das Komitee war von diesem öffentlichen Interesse überrascht.

Die Folge: Es wurde eine eigenständige Untersuchung der Kabinenluftqualität in Flugzeugen installiert.

Sie erfolgte in Form von acht Anhörungen. Experten aus Wissenschaft und Industrie sagten zu dem Thema aus. Leider wurden nur die relevanten Aussagen dokumentiert. Deshalb gibt es zu einigen Personen keine Hintergrundinformationen.

Einer dieser Personen war Dr. Richard TEO. Er berichtete von fünf Crewmitgliedern mit einer Schädigung der Gehirnfunktion. Alle behaupteten die Ursache wären Fume Events auf dem BAe 146.

Eine geschädigte Flugbegleiterin von Ansett ging damit vor Gericht. Sie bekam Recht mit ihrer Klage über Schäden durch Arbeitsbedingungen. Das Gericht kam zu der Erkenntnis, dass Gase an Bord des BAe 146 zu einer Verschlimmerung einer bestehenden Erkrankung führten. Als Ursache wurde das synthetische Öl  „Mobil Jet Oil II“ identifiziert – ein synthetisches Hochleistungsöl für die Turbinen mit vielen Schadstoffen. Einer davon: das Nervengas TCP/TOCP.

Auch die dem Komitee berichteten Symptome klangen wie eine Nervengasvergiftung: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Taubheit, Kribbeln, Irritation von Nase, Augen und Hals, Atemschwierigkeiten, Sehschwierigkeiten, Erschöpfung, Schwäche, Kognitive Dysfunktion, Konzentrationsschwierigkeiten, Desorientierung und Verwirrung, Chemikalienempfindlichkeit, neurobehavioristische Störungen.

Mick TOLLER, Director von CASA, lehnte bereits in der ersten Anhörung jegliches Wissen um etwaige Kabinenluftprobleme ab. Es gäbe nur anekdotische Berichte und keine von anderen Luftfahrbehörden. Desweiteren gäbe es solche Berichte nur in Australien.

Aber nicht nur das. Angestellte, die aufgrund der giftigen Kabinenluft arbeitsunfähig wurden, wurden mundtot gemacht.

Prof. Dr. Chris WINDER, ein anerkannter Toxikologe von der Universität New South Wales in Sidney sagte aus: “The response of the airlines to staff showing symptoms of toxicity has shown a lack of understanding of duty of care to employees. Information issued to staff on the issue has attempted to minimise the problem using the language of public relations. The basic approach to injured staff appears to be adversarial. Staff have been bullied and have been victimised. …

Workers have been forced to persevere working in conditions that continue to aggravate their health, in some cases to permanent incapacity. Other staff have been offered demeaning duties, and genuine attempts at rehabilitation have been lacking.”

Am nächsten Anhörungstag meldete sich der Flugzeugbauer zu Wort: British Aerospace, kurz BAe. Der Unternehmensvertreter erklärte, dass alle Flugzeuge die Luft von den Triebwerken abzapfen. Und dies solle kein Problem sein, da die Luft vor der Verbrennung abgezapft würde. Allerdings räumte BAe ein, dass fehlerhafte Dichtungen zu ÖL-Lecks geführt haben könnten. Eine der Ursachen für die schlechte Kabinenluft.

Die inzwischen bankrotte Fluggesellschaft Ansett sagte ebenfalls zum Thema aus. Und wartete mit einer ausführlichen Auflistung von „Fume Events“ auf: 

• In 1992 kam es bei 1,5% der BAe 146 Flüge zu solchen Vorfällen.
• Bis 1998 sei die Zahl auf 0,7% gefallen.

Und Ansett wiest darauf hin, dass diese Untersuchung zu vermehrten Schadensersatzforderungen führe.

Währenddessen kam es am 12. November 1999 bei einer schwedischen BAe 146 hoch in den Wolken zu einem ernsten Vorfall von Gasen im Flugzeug.

Die Flight Attendants Association of Australia (FAAA) kritisieret, die Position von CASA zwischen Gesundheits- und Sicherheitsrisikos zu unterscheiden. So stellte die FAAA fest, dass die Gesundheit und Einsatzbereitschaft der Besatzung für die Sicherheit der Passagiere notwendig ist. Diese Ansicht wurde später vom ATSB bestätigt.

Der CASA Director TOLLER räumte daraufhin ein, dass „fume occurences“ ein Teil des normalen Flugzeugdesigns seien und bei der  BAe 146 häufiger als bei anderen Flugzeugtypen vorkämen: 

“There is no doubt that all aircraft from time to time suffer fumes within the aircraft. I think we have accurately reflected that that is a feature of the basic design of airconditioning systems in aircraft, being bleed air from engines, and that on occasions engines leak. I think it is safe to say, by reputation,that the 146 engines historically have not been the best of the engines for that. They certainly do seem to suffer more oil leaks than others.”

Bei der Anhörung wenig später, im April 2000, stellte BAe Systems nochmals  klar, dass ihnen keine akuten Gesundheitsrisiken bewusst seien. Und dass die Testdaten nicht auf gesundheitliche Gefahren schließen ließen. Ansonsten seien alle rechtlich erforderlichen Standards erfüllt.

Über die internationale Lage berichtet Dr. Jean Christophe BALOUET, Umweltexperte mit dem Fokus Umweltforensik und Kontamination. Er schätzte, dass es weltweit jährlich 500 ernste „Fume Events“ gäbe. Das entspräche 40.000 Betroffenen jedes Jahr, wenn man Passagiere und Crew zusammenrechnet. Dabei lassen sich 90% dieser Vorfälle auf eine geringe Anzahl von  Flugzeugtypen und Airlines zurückverfolgen. Eines der vier verantwortlichen Flugzeugtypen: die BAe 146.

Das Ergebnis:

Im Fazit bestätigte das Untersuchungskomitee diese Ansicht. Außerdem wurde „Bleed Air“, also Luft von den Turbinen, als das Hauptproblem identifiziert. Die Existenz von kurz- und mittelfristigen Gesundheitsproblemen wird bestätigt. Das Komitee wies auch darauf hin, dass noch nicht genug über die chemische Ursache bekannt sei. Allerdings sollte Mobil Jet Oil II weiter untersucht werden, da mögliche gesundheitliche Gefahren noch weitestgehend nicht untersucht worden seien.

Basierend darauf formulierte das Komitee acht Empfehlungen für die Australische Regierung:

1. CASA soll seine Sicherheitsvorschriften im Bezug auf Kabinenluft überarbeiten.
2. CASA soll dafür sorgen, dass alle BAe 146 eine Aufrüstung des Ventilationssystems bekommen, und dass alle in Australien registrierten BAe 146 überprüft werden.
3. Es soll ein Test für chemische Kontamination in Flugzeugen entwickelt werden. Einen solchen Test sieht das Komitee als essenziell an.
4. Das Problem der Kabinenluftqualität sollte von der National Health and Safety Commission untersucht werden. Außerdem soll das "Aerotoxische Syndrom" in entsprechende Codices für Versicherungsfälle übernommen werden.
5. Es soll eine ausführliche Studie über die gesundheitlichen Effekte von Kabinenluft durch den Verkehrsminister in Auftrag gegeben werden.
6. Jemand mit juristischer Erfahrung soll eingesetzt werden, um alle abgelehnten Klagen und Versicherungsfälle, mit Bezug zu Schäden durch Kabinenluft, erneut zu untersuchen und diese Funde an den Verkehrsminister weiterzuleiten.
7. Der Arbeitsminister, als zuständige Person für Arbeitnehmerschutz, soll eine Untersuchung von Mobil Jet Oil 2 in Auftrag geben.
8. CASA soll überprüfen, wie schnell Luftfilter für Flugzeuge verpflichtend gemacht werden können, um negative gesundheitliche Effekte für Passagiere und Crew zu vermeiden.

Die Antwort der Regierung auf diese Empfehlungen erfolgte im Juni 2002. In dieser offiziellen Stellungnahme wird jede der acht Empfehlungen einzeln behandelt. Zu der Empfehlung, die Sicherheitsstandards zu überarbeiten, sagt die Regierung: “It would also be inefficient of CASA to develop a specific national standard for checking and monitoring the engine seals and air quality in all passenger commercial jet aircraft, in the absence of an agreed global approach to the matter. Such actions may result in an Australian response that is not harmonised with a future globally accepted approach, which could impose unnecessarily high costs on Australian aviation. “

Es wäre also ineffizient einen nationalen Standard für Kabinenluft festzulegen, sagt die Regierung. Deshalb sei es besser auf eine globale Lösung zu warten, um mögliche Kosten zu vermeiden. Wieder ein Fall von Profit über Sicherheit. In diesem Fall nicht von einem Unternehmen, sondern der Flugsicherheitsbehörde.

Bezogen auf die Aufrüstung des Ventilationssystems bei der  BAe 146 reagierte man ähnlich. „Major Australian operators have already completed air circulation modifications that are designed to improve the cabin air environment of the BAe 146 aircraf. […]CASA anticipates that all BAe 146 aircraft imported into Australia in the future will have the modifications incorporated prior to operation in Regular Public Transport services.” Angeblich wären  Vorschriften also nicht nötig, weil die Industrie von selber aufrüstet. Warum das ein Argument ist, diese technischen Neuerungen nicht verpflichtend zu machen, bleibt unklar.

Sehr oft wird ein „Inspection Serivice Bulletin“ von British Aerospace erwähnt. Dabei handelt es sich um Wartungsvorschriften für Öl(-Dampf) Vorfälle. Diese Überprüfung soll mindestens alle 500 Flüge geschehen.  Das wird auch als Argument gegen die nächste Empfehlung verwendet. Die Regierung lehnt es nämlich auch ab, einen Test für Kabinenluftkontamination zu entwickeln: „Given the ongoing work described above, both domestically and internationally, the Government does not consider this action as necessary.”

Die Empfehlung, die National Health and Safety Commission einzubeziehen wird ebenfalls von der australischen Regierung abgelehnt: Viele der in Mobil Jet Oil 2 enthaltenen Substanzen seien bereits als gefährlich eingestuft.

Dabei stand in der Antwort zur Empfehlung 3: „ […] the testing of oils at temperatures and pressures that are representative of the conditions to which they are exposed during engine operations with an oil seal failure in an attempt to determine what chemicals might be produced [has been initiated].”  Warum nur viele - aber nicht alle - gefährlichen Substanzen erfasst werden sollen, erklärt die Regierung  nichtt. Die Übernahme des „Aerotoxischen Syndroms“ in Versicherungscodices überließ man den einzelnen Bundesstaaten in Australien.

Von der Empfehlung, eine Studie in Auftrag zu geben, hielt die Regierung ebenfalls nicht viel: „ The [The National Health and Medical Research Council] has advised that the issue of aircraft cabin air does not meet the criteria against which urgent requests are assessed.” Eines der angeblich nicht erfüllten Kriterien: “the unfamiliarity with the disease or issue”.

Die sechste Forderung, Schadensersatzfälle mit Bezug zu Kabinenluft neu zu untersuchen, wurde ebenfalls abgelehnt. Begründung: Es wäre ein zu großer Eingriff in die Rechte von Bundesländern.

Die in Empfehlung sieben genannte Untersuchung von Mobil Jet Oil 2 sei ebenfalls nicht nötig. Zuständig wäre das "National Industrial Chemicals Notification Assessment Scheme" (NICNAS). Bisher haben diese keine Untersuchung des Motoröls durchgeführt: "[...] NICNAS has not assessed any ingredients of Mobil Jet Oil II as new or existing chemicals." Wieso werden unbekannte Chemikalien ohne weiteres zugelassen? "[...] the ingredients of Mobil Jet Oil II pre-date the scheme and were accepted onto the Australian Inventory of Chemical Substances [...]". Weil das Motoröl schon so lange im Umlauf war, wurde es also ohne weitere Tests zugelassen. Es seien keine neuen Test nötig, geht die Begründung weiter, weil es genug Testergebnisse aus dem Ausland gibt. Desweiteren würde das BAe 146 jetzt mit "Mobil 291 Oil" fliegen.

Auf die letzte Empfehlung, Filter zu installieren, wurde ebenso ausweichend geantwortet. Empfohlen wurden Filter, die 99% der Partikel größer als 0,3 Mikrometer auffangen. Die Regierung verwies auf Geruchsfilter, die Ansett Australia in seiner Flotte verbaut hatte. Diese filtern jedoch nur Gerüche und nicht kleine Partikel. Wie zuvor in der Regierungsantwort, wurde auch auf verbesserte Luftzufuhrsysteme verwiesen. Was ein stärkerer Luftstrom mit Filtern zu tun hat, blieb unklar. Geschlossen wurde mit dem bekannten Argument, Australien wolle nicht als erstes Land Vorschriften zu Filtern erlassen. 

Das könnte ja zum Nachteil für die eigenen Fluggesellschaften im internationalen Wettbewerb sein.

2007 kam heraus, dass Hersteller und Airlines dem Senat Informationen vorenthalten hatten. BRITISH AEROSPACE (BAe 146), Triebwerkshersteller ALLIED SIGNAL und zwei Fluggesellschaften hatten Verschwiegenheitsabsprachen über Öl-Dampf-Vorfälle getroffen. Eine der beteiligten Fluggesellschaften, Ansett, hatte ausführliche Messungen von "Fume-Events" vorgenommen. Im Schnitt kam es zu einem "Fume-Event" pro Tag. Inhalt der Absprache waren Schadensersatzforderungen der Airlines gegenüber den Herstellern. Die Abmachung stammt von 1993.

Darin verpflichtete sich BAe zur Zahlung von $750,000 an Ansett und East West Airlines. Als Gegenleistung wurden alle gegenwärtigen und zukünftigen Schadensersatzansprüche fallen gelassen. Desweiteren verpflichteten sich beide Parteien zur absoluten Verschwiegenheit. Bei der Senatsuntersuchung zur Kabinenluft des BAe 146, sieben Jahre später, hatte man diese Verschwiegenheit eingehalten.

Erst 2007 konnte Senator Kerry O'BRIAN dieses Abkommen aufdecken (Anklicken des aktiven Bildes öffnet das gesamte 16seitige Geheimabkommen als PDF): 

Im Jahr 2010 hatte der Oberste Gerichtshof von Australien eine Entscheidung des Gerichts von New South Wales bestätigt, dass der damals schwangeren Flugbegleiterin Joanne TURNER eine Entschädigung von umgerechnet rd. 140.000 US-Dollar zugesprochen hatte.

Joanne TURNER war 1992 auf einem Flug in einer BAe 146 in giftigen Rauch eines drastischen Fume Events geraten und hatte geklagt. Und bekam in beiden Instanzen Recht zugesprochen.

Vermutlich hatte die Ermittlungsarbeits des Parlaments und die öffentliche Diskussion darüber entscheidende Vorarbeit geleistet.