Wie ein Fume-Event auslösender Ölfund in der APU bei TUIfly in einem Unfallbericht zu "ohne Befund" wird

Oder: Weshalb Pilot und Captain Markus FENZEL nach 20 Jahren nicht mehr fliegen kann

Vorbemerkung

Dies ist eine Geschichte, die im Jahre 2011 beginnt, als Markus FENZEL (mindestens) zwei Male hintereinander toxischen Dämpfen ausgesetzt war, die ihn fluguntüchtig gemacht und seine Gesundheit ruiniert haben. Auch sein finanzielles Leben ist ruiniert.

Über 70.000 Euro hat er seither für spezfische medizinische Behandlungen ausgegeben, die ihm nicht ersetzt werden. Weil das, was a) vorgefallen und  b) was das Problem ist, von der - eigentlich dafür zuständigen - Berufsgenossenschaft Verkehr nicht anerkannt wird. Wie üblich.

Wir rekonstruieren diese drei Vorfälle bzw. Fume Events anhand der Unfallberichte, Flight Reports Cockpit und anderen Quellen, die wir hier zusammengeführt haben.

In dem fraglichen Flugzeugtyp, eine Boeing 737 mit der Kennung "DAHIA", die zur fraglichen Zeit von TUIfly vor allem auf der Strecke Nürnberg - London Gatwick eingesetzt wurde, waren jeweils 2 Piloten und 3 Flugbegleiterinnen als Besatzung tätig. Von der 5-köpfigen Besatzung des ersten Fluges am 20. Oktober 2011 sind inzwischen 3 flug- bzw. arbeitsunfähig (Captain, Copilot, Stewardess). Nach dem zweiten Flug am 31. Oktober wurde der Captain schwer krank; der Copilot verstarb nach 7 Jahren an einem Gehirntumor.

Da die Rekonstruktion auf originalen Quellen beruht, ist das Verständnis einiger Abkürzungen hilfreich:

Originaltexte sind kursiv und in Anführungszeichen gesetzt. Erklärende Anmerkungen dazwischen sind mit eckigen Klammern […] versehen. 
Folgende Abkürzungen sind wichtig: APU = Auxiliary Power Unit ist ein Hilfstriebwerk, das meist in speziellen Situationen eingeschaltet wird; BG = Berufsgenossenschaft – damit ist im konkreten Fall die BG Verkehr gemeint. CP = Captain, gemeint: MF = Markus FENZEL, FO = First Officer = Co-Pilot; CVR = Cockpit Voice Recorder; FRC = Flight Report Cockpit; INOP = inoperative, also stillgelegt; LGW = Flughafen London Gatwick; NUE = Flughafen Nürnberg; FRA = Frankfurt/Main


Die 3 Vorfälle, von denen später nur 2, genau besehen: nur 1 eine Rolle spielen wird:

18. Oktober 2011: Flug NUE - GTW - NUE offenbar mit einer Öl-Leckage in der APU

Die beiden Piloten (CP und FO) nehmen auf beiden Strecken – ohne darauf besonders zu achten - keinen beißenden oder sonst auffälligen Geruch wahr. CP (Captain) Markus FENZEL (MF) wird ein auftretendes Problem von plötzlich auftretender Erschöpfung nach diesem Flug erst zwei Tage später bei einem zweiten Flug am 20. Oktober auf derselben Strecke und in derselben Maschine („DAHIA“) in Zusammenhang bringen.

Nach dem – ganz offenbar - ersten Vorfall am 18.10. liegt er an seinem freien Tag darauf, am 19.10.2011, den ganzen Tag völlig ermattet im Bett und kann sich seinen Zustand nicht erklären. Dass es im Flieger ein Fume Event gegeben haben könnte und was das für Folgen dies haben kann, ist ihm nicht klar, weil er dieses Phänomen nur vom Hörensagen kennt.

Nach 1 Tag „krank“ erscheint der CP wieder zur Arbeit und fliegt mit derselben Maschine DAHIA die gleiche Strecke NUE-LGW-NUE am 20. Oktober.

20. Oktober 2011: 2. Flug und 1. amtlich registrierter Vorfall mit Öl-Leckage

Dieses Mal fällt dem CP und den 3 Flugbegleiterinnen, die nach der Ankunft in LGW während der 68-minütigen Bodenzeit in der Kabine sitzen, erstmals ganz bewusst ein „toxisch/ätzender Geruch in der gesamten Kabine [APU bleed on, Packs auto, Recirc fan OFF]“ auf (Flight Report Cockpit 20.10.11). Der FO verbringt diese Zeit im Cockpit.

Den Vorgang beschreibt CP später in seinem FRC für den 20.10.11 so:

„Der Kapitän und die Kabinencrew saßen in den Sitzreihen 3-6. Ich [capt] ging ins Cockpit um zu checken, ob die APU ggf. Abgase einer externen Bodenstromunit eingesaugt hatte, aber da war keine (ein Bodenkabel war angeschlossen). Ich checkte auch, dass da kein anderes Flugzeug in unserer unmittelbaren Nähe war, dass gerade die Triebwerke startete, was auch nicht der Fall war. Nach Rücksprache mit der Kabinencrew entschlossen wir uns trotz der Gerüche in der Kabine dazu, die APU (und ihre Zapf Luft für die Klimaanlage) eingeschaltet zu lassen. Wir bevorzugten, lieber nicht zu frieren (Außentemperatur 2°C) und akzeptierten den Geruch, anstatt 67 Minuten zu frieren und dafür bessere Luft zu haben.

Dann der Rückflug von "GTW" nach "NUE":

google-maps: GTW - NUE

Für den Rückflug ist im Flight Report Cockpit (FRC) dies festgehalten:

„Während dem Rollen zur Startbahn gab es einen Geruch in Reihe 11-16; es verbesserte sich mit den packs in HIGH und einer erhöhten Triebwerksdrehzahl N1 von 29% for ca. 3min in Bahn Nähe stehend.

Durch die offensichtliche Verbesserung und nach Rücksprache mit der gesamten Crew, entschlossen wir uns für einen Start unter der Bedingung, dass die Kabinencrew die Qualität der Kabinenluft checkt, wenn wir 5000ft Höhe erreicht haben. (die in London Gatwick sehr lange beibehalten werden müssen auf der Abflugroute). Wir vermuteten, dass dies unseren Verdacht bestätigen könnte, dass die APU der Grund für den Geruch sein würde.

Zunächst verbesserte sich die Luftqualität, danach wurde es wieder schlechter. Der Geruch war am schlimmsten in den Reihen 11-16. Es war besonders intensiv in der Reihe 14D.

Die Kabinencrew meldete, dass einige wenige Passagiere Luft sehr bewusst eingeatmet hatten, offensichtlich mit dem Ziel, Gerüche zu identifizieren, aber niemand wandte sich damit an die Kabinencrew.“

Laut CVR (53:40) macht CP die folgende Äußerung: „… ich fühle mich unklar im Kopf, ich war heute früh sehr klar!!!“  Daraufhin der FO: „Es kann genauso gut Müdigkeit sein, die durchschlägt.“ Und nach weiteren 6 Minuten (54:46): „ich könnte mir auch einbilden, dass es mir nicht gut geht. (im Tonfall von: jetzt fühle ich mich auch komisch - FO ist Kanadier, deshalb der Satzbau, Anm. MF). Das Problem…es ist ansteckend…“

Ob sich die ‚Geruchssituation‘ auch auf den FO auswirkt, obwohl er sich während des gesamten Fluges hin und zurück ausschließlich im Cockpit aufgehalten hat, ist nicht klar. Klar und durch die Aufzeichnung des CVR belegt ist aber, dass er auf dem Rückflug mehrere Fehler macht: stellt eine falsche Frequenz ein, nennt falschen FL im Readback (FL 370 statt FL 410); hatte bereits beim Anflug auf LGW weit hinter der Bahnschwelle aufgesetzt, offensichtlich aufgrund von Unkonzentriertheit (siehe Abschrift CVR, S 1).

Unkonzentriertheit und kleine Fehler können schnell zu einem ernsthaften Problem ausarten. Der Flug GTW - NUE dauert zwar nur etwa 1 Stunde und 15 Minuten, gehört aber zu den anstrengensten Strecken: Der Luftraum London ist übervoll, der Flieger streift auf dem Weg nach Nürnerg Brüssel und Frankfurt: ebenfalls große Flughäfen. Bis zu 50 "Kontrollanweisungen" kann es auf dieser Strecke geben, weil das Flugzeug ständig durch einen neuen "Sektor" muss - z.B. um anderen Fliegern auszuweichen, und deswegen mal höher, mal tiefer, mal seitlich gehen muss.

Jedenfalls geht der CP (1:04 – 1:10) in die Kabine bis zur hinteren Galley (Bordküche), „um die Intensität des Geruches zu checken. Es war nicht "extrem", aber es war definitiv vorhanden. Es gab keine Hinweise, dass die Luft Rauch enthalten würde; Es schien von der Luft der Klimaanlage zu stammen.

Auch in der hinteren Galley wurden Gerüche festgestellt. Speziell in Toilette 3L war es extrem wahrzunehmen, als zufällig ein Passagier herauskam. Zunächst dachten wir, es könnte ggf. ein Parfüm sein - aber wir checkten die Toilette und waren sicher, dass es sich dabei um den Geruch handelte, den wir gerade überprüften.

Der CP hält sich laut Abschrift des CVR 6 Minuten in der Kabine auf (1:04 – 1:10). Auf dem Rückweg ins Cockpit hält der FRC für den 20.10.11 dies fest: Auf dem Weg zurück zum Cockpit, bekam ich [capt] weiche Knie, offensichtlich als Ergebnis meiner Exposition zu dem giftigen Geruch“. Laut Abschrift des CVR (1:35)  sagt CP dies zum FO: „Als ich von hinten nach vorne gegangen bin Richtung (cockpit-) Tür, hab ich gedacht, ich brech jetzt gleich zusammen, so ungefähr.“

Zurück im Cockpit geht der im Flugwesen übliche Entscheidungsfindungsprozess FORDEC (Facts > Options > Risk + Benefits > Decision > Execution > Check) zwischen CP und FO so aus, dass man trotzdem in NUE landen und nicht nach FRA ausweichen wolle, da man bereits in 18 Minuten mit dem Sinkflug auf NUE beginnen möchte – „mit hoher Geschwindigkeit, mit möglichst vielen Abkürzungen und einem kurzen Instrumentenanflug 28 in Nürnberg.“

Währenddessen muss der CP mehrmals die Sauerstoffmaske aufsetzen, „um zu versuchen, seinen Kopf klarzubekommen, nachdem er den Dämpfen ausgesetzt war.“ Als Folge beschließt die Cockpit-Crew auf eindringlichen Vorschlag des FO, dass der FO den Anflug und die Landung übernimmt, „um eine sichere Durchführung zu gewährleisten.“ Eigentlich war CP dafür vorgesehen, diesen gesamten Flug als „pilot flying“ durchzuführen.

„Während des Fluges schalteten wir den Rezirkulation Fan aus. (der seit nach dem Triebwerksstart eingeschaltet war) [Anm.: um den Elektromotor des Fans als Ursache auszuschließen]

Nachdem die Kabinencrew einen Geruch eines Gemisches von Öl und elektrischem Geruch beschrieb, schalteten wir den Galley power/IFE Schalter aus. (auf der DAHIA hängen beide am Galley power Schalter) [Anm.: auch hier, um bestimmte elektrische Systeme als Ursache ausschließen zu können].

Als wir in Nürnberg zur Park Position rollten, entschieden wir uns dazu, keine Ansage zu machen um nicht unnötigerweise Passagiere zu verärgern, da keiner der Passagiere den Geruch oder Beschwerden erwähnt hatte.

Nach dem Aussteigen der Passagiere kam ein Techniker an Bord und stellte sofort (!) ein Öl und elektrischen Geruch in der gesamten Kabine fest. (seiner Meinung nach einer Tendenz zu elektrischem Geruch).”

Nach dem touch-down und dem Abschalten des CVR hält CP in einer Anmerkung zur Abschrift des CVR dies fest:

Ich saß nach der Landung völlig desolat im Cockpit. Ich musste dann noch den Tech Log Eintrag machen, mit der Lufthansa Technik die Situation besprechen. Hierzu war ich alleine nicht mehr in der Lage. Die Crew wartete schon einige Minuten im Crew Bus, da ich vorgeschlagen hatte, dass sich alle einem Bluttest unterziehen. Ich musste den FO wieder aus dem Bus holen, um mir zu helfen, das Tech Log auszufüllen. Ich fühlte mich wie völlig betrunken. Dies blieb einige Tage so, ich hatte eine Woche lang hämmernde Kopfschmerzen und wusste nicht, warum.

Der über die Türe 1L in die Kabine gekommene Techniker stellte sofort den intensiven Geruch fest, eine Mischung aus elektrischem Schmorgeruch und Öl.

Während sich die gesamte Crew danach zum Bluttest (Nebraska-Test) begibt (alle werden positiv getestet), lässt MF darüber hinaus weitere Untersuchungen durchführen und wird für 10 Tage krankgeschrieben – er ist not fit for flight.

Technisch gesehen geschieht dies:

Unmittelbar nach Landung wird der CVR gesichert – für und im Auftrag der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU); wenn ein Pilot zur Sauerstoffmaske greift/greifen muss, ist dies die Vorschrift und die BFU muss eine Untersuchung einleiten.

Nach Sicherung des CVR wird die Maschine auf das Vorfeld gefahren und dort ein Standlauf durchgeführt, d.h. die Turbinen laufen auf 80% hoch, mehrere Minuten lang. Danach wird ein sog. Aerotracer eingesetzt: offenbar der von der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) für die Lufthansa entwickelte Messkoffer (vgl. www.ansTageslicht.de/Rosenberger). Dabei geht der Messkoffer kaputt (O-Ton/Techniker, aber erst am 31.10. zum Vorfall vom 20.10: „Der aerotracer ist uns dann auch noch verreckt“, zit. n. MF). Ergebnis: Die Techniker können nichts Auffälliges messen.

Die TUIfly bzw. der Technical Pilot Joern MAHRINGER wird am 4.11.11 im Intranet von TUIfly den gesamten Vorgang so zusammenfassen - Überschrift: „Information zum Vorfall ‚Geruchsbildung an Bord‘“:

Die Besatzung habe „ungewöhnliche Gerüche festgestellt und über Unwohlsein geklagt. Das Flugzeug wurde daraufhin im Bereich der Triebwerke und Klimaanlage ausführlich untersucht, außerdem wurde mit einem speziellen Gerät bei einem Testlauf nach ungewöhnlichen Substanzen `geschnüffelt`. Nachdem alle diese Untersuchungen negativ waren, wurde das Flugzeug wieder freigegeben.“

Nach 10 Tagen Krankschreibung meldet sich Captain MF für den 31.10. erneut zur Arbeit, er fühlt sich wieder fit. Er fliegt mit derselben Maschine wie am 20.10. die gleiche Strecke NUE-LGW-NUE. Da es kalt ist, haben  die Techniker den Flieger nach der kalten Nacht frühmorgens mit APU-Zapfluft aufgeheizt.

Erklärender Hinweis dazu:

Wenn ein Flugzeug über Nacht sehr kalt wird, und dann von den Technikern die Klimaanlage im Automatik Modus betrieben wird, um das Flugzeug ca. 30 Minuten vor dem Boarding aufzuheizen, bläst die Pack Temperatur (duct-Temperatur = das, was in die Kabine geblasen wird) bei diesem Vorgang mit bis zu 100 Grad Celsius ein. Die APU geht auf hohe Bleed-Leistung.

Wenn diese frisch gezapfte Luft über die Klimaanlage über die gesamte Kabine verteilt wird und die APU vorher aufgrund undichter Labyrinth Dichtungen Öl verloren hat, das sich im Ruhezustand der APU dann im Lade-Kompressor der APU sammelt, wird dies dann beim Einschalten der APU und der Benutzung der Zapfluft, die aus dem Ladekompressor der APU ohne Filter und ohne Warnanlage abgezapft wird, in der gesamten Klimaanlage des gesamten Flugzeuges verteilt; es riecht dann nach „alten Socken“ oder „nassem Hund“. Das neben vielen anderen toxischen Stoffen im Turbinen Öl enthaltene Tri-Cresylphosphat (TCP) selbst, ist geruchlos.

31. Oktober 2011: 3. Flug NUE - GTW - NUE und 2. registrierter Vorfall

Für diesen Flug gibt es keine sichergestellte Aufzeichnung des CVR – CP hat auf beiden Strecken keine Sauerstoffmaske gezogen. Es existiert nur der (wenige Tage später und nachträglich erstellte) Flight Report Cockpit (FRC) sowie die Unfallanzeige bei der BG.

Im FRC notiert CP, der mit „gelben Händen“ (von der Flugbegleiterin B….. bemerkt) seinen Dienst antritt, dies:

„Beim Einsteigen war das Flugzeug kalt, und wir heizten es mit Hilfe der APU auf. Die Luft dabei war nicht besonders gut, aber auch nicht besonders schlecht.

Bis zum Take-off gab es keine besonderen Vorkommnisse.

Beim Take-off selbst stellten Frau B…..  [1L] und Frau H…..  [1R] direkt nach dem liftoff unabhängig voneinander einen ungewöhnlichen, intensiven Geruch fest, der geschätzt 1min andauerte. [siehe TECH-LOG Eintrag vom 31.10., NUE].

Foto: Gatwick Airport

Dieser Fume verschwand wieder und der Flug verlief ohne weitere wahrnehmbare Gerüche. Allerdings entschieden wir uns in LGW, trotz der niedrigen Außentemperatur die APU zum Heizen des Flugzeuges nicht zu benutzen. Die Packs wurden aufgrund der Erfahrung des Take-offs in NUE [und der Erfahrungen vom 20.10.11] in LGW zu keiner Zeit von der APU Bleed versorgt, sie wurden erst nach dem engine Start wieder eingeschaltet.

Der restliche Flug verlief wieder normal. Aus diesem Grund habe ich in NUE nur einen TECHLOG-Eintrag gemacht und keinen FRC geschrieben.

Den FRC wird CP für TUIfly erst einige Tage später, am 6. November, erstellen, „da ich aus gesundheitlichen Gründen bisher nicht in der Lage war. Neben extrem starken Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Hitze- und Kältewallungen im Körper, fühle mich völlig erschöpft, eher wie ein 80-jähriger, obgleich ich keine Grippe oder dergleichen habe. Meine Hände und Füße sind unverändert gelb, wie ich sie am MI beim Meeting bzgl. dem Vorfall vom 20.10.11 in HAJ den Anwesenden kurz gezeigt habe. Mein Hausarzt sagte gestern, dies wäre bedingt durch eine Leberinsuffizienz aufgrund einer Vergiftung.“ 

CP fühlt sich bei diesem Flug abgeschlagen, nicht so fit wie normalerweise, was er auf die 10 Tage „krank“ vorher zurückführt. Es schien ihm aber vertretbar, den Flug anzutreten.

Zurück in NUE telefoniert CP mit dem MOC der TUIfly in Hannover (Maintenance Operation Center), wo rund um die Uhr permanent erreichbare Techniker sitzen und schlägt vor, dass die APU-Zapf Luft wegen der Geruchsbildung ab sofort „INOP“ gesetzt werden solle, was von den Technikern in NUE auch gemacht wird.

Und weil CP während der Bodenzeit in LGW auf den Einsatz der APU-Zapfluft verzichtet hat, gab es keine weiteren Probleme auf dem Rückflug und er musste auch nicht zur Sauerstoffmaske greifen, so dass es keinen Grund gibt, den CVR für die BFU zu sichern.

Um bei den nächsten Flügen die APU wieder nutzen zu können, wird die Maschine aufgrund der Empfehlung des CP eingehend in NUE untersucht – CP hat den Verdacht, dass sich Öl in der APU befinden könnte, dass die Kabinenluft verseucht. Er macht deshalb einen entsprechenden Eintrag in das TecLog. Die Techniker müssen darauf reagieren und dann eintragen, was sie konkret unternommen haben.

Die Techniker in NUE stellen Ölablagerungen im Load Kompressor der APU fest – vermutlich mit Hilfe eines Borokops. In jedem Fall müssen die Techniker einen Eintrag in das TecLog gemacht haben, weil der CP einen entsprechenden Eintrag gemacht hat

Die Rückkehr der DAHIA aus LGW fand planmäßig gegen 10:45 statt. Geplant war ihr nächster Einsatz für die gleiche Strecke um 18:45 (NUE – LGW) mit anderer Besatzung. Dazu kommt es nicht mehr: Die DAHIA wird erst einmal aus dem Verkehr gezogen. Und mit geschlossener APU-Bleed nach Hannover, dem Hauptsitz und Heimatflughafen von TUIfly, überführt und dort eingehend untersucht.

Die Ereignisse danach:

1. November 2011

Obwohl es bei diesem letzten Flug am Vortag – bewusst wahrnehmbar – keine anhaltenden Geruchsprobleme gegeben hat, liegt der CP erneut total ermattet im Bett. Auch deswegen, weil er am nächsten Tag mit dem Zug nach Hannover fahren wird. Denn dort wird ein Gespräch mit seinem Arbeitgeber (Technical Pilot, Flugbetriebsleiter, Personalchef, 2 Vertreter der PV), dem Co-Piloten sowie zweien aus der Kabinencrew und zwei Vertretern der BFU (Braunschweig) stattfinden.

2. November 2011

Zu diesem Gespräch am 2. 11.2011 gibt es seitens des CP kein Gesprächs- oder Gedächtnisprotokoll. Der CP erinnert sich heute (2020) so, dass er „wie betäubt“ dabei gewesen war und einen „knallgelben Kopf und knallgelbe Hände“ hatte.

Offenbar parallel dazu entscheidet sich TUIfly dazu, einen Testflug mit der DAHIA von Hannover aus durchzuführen. Mit dem CP hatte man bei dem Gespräch nicht darüber gesprochen. Beim Testflug war ganz offenbar die APU-Zapfluft immer noch auf „INOP“ gesetzt, sprich geschlossen. Vorher wurde der Flieger nochmals untersucht, man findet einen verschmorten Wasserboiler auf der Toilette 1L, der ausgebaut und ersetzt wird.

Danach steigen in Hannover insgesamt 23 TUIfly-Mitarbeiter ein, der Testflug dauert 43 Minuten, die APU ist INOP. Es machen sich keinerlei Beanstandungen bemerkbar. CPMF/MF und andere Besatzungsmitglieder sind nicht auf diesem Flug dabei.

Nach dem Testflug wird die APU ausgebaut und zur Untersuchung zum Hersteller, laut Bericht der BG V zu Honeywell in Raunheim geschickt.

Was dort genau geschieht, was man dort an Ölablagerungen findet, was davon dokumentiert und an wen in welcher Präzision kommuniziert wird, ist unbekannt.

4. November 2011

Der Technical Pilot von TUIfly, Joern MAHRINGER, stellt um 13:58 Uhr eine Meldung folgenden Inhalts ins Intranet der TUIfly: „Information zum Vorfall "Geruchsbildung an Bord". Das Verfallsdatum („Expires“) lautet auf den 4. Dezember, also auf die übliche Vorhaltezeit:


„Sender Mahringer, Joern

Date 04.11.11 13:58

Expires 04.12.11

Subject Information zum Vorfall "Geruchsbildung an Bord"

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

wie im Intranet veröffentlicht, gab es vor kurzem einen Vorfall auf einem unserer Flugzeuge, bei dem die Besatzung ungewöhnliche Gerüche festgestellt hat und über Unwohlsein klagte.

Das Flugzeug wurde daraufhin im Bereich der Triebwerke und Klimaanlage ausführlich untersucht, außerdem wurde mit einem speziellen Gerät bei einem Testlauf nach ungewöhnlichen Substanzen `geschnüffelt`. Nachdem alle diese Untersuchungen negativ waren, wurde das Flugzeug wieder freigegeben.

Einige Tage später wurde wieder ein Verdachtsfall gemeldet - dieses Mal in Verbindung mit der APU-Benutzung. Bei der nachfolgenden Untersuchung, wurden Ölablagerungen im Load Kompressor der APU gefunden. Die APU wurde sofort INOP gesetzt und wird bei nächster Gelegenheit gewechselt.

Kurz danach wurde allerdings wieder ein ungewöhnlicher Geruch gemeldet, dieses Mal jedoch an etwas anderer Stelle im Flugzeug.

Das Flugzeug wurde aus der Operation genommen und Ferry nach Hannover geflogen.

In unserer Maintenance wurden daraufhin

• Sämtliche Tasks des Boeing Fault Isolation Manuals bezüglich Gerüche und Dämpfen (erneute Boroskopuntersuchungen etc.) durchgeführt.

• Bei einem - in einem Cabin-Report als komisch riechend beschriebenem - Water-Boiler ein „elektrischer“ Geruch bestätigt. Der Boiler wurde ausgetauscht und wird untersucht.

• Die Toiletten wurden auf Verunreinigungen, welche Gerüche verursachen können, untersucht.

• Kälte-Isolationsmatten (Isolation Blanketts) wurden auf Verunreinigungen, welche Gerüche verursachen können, untersucht.

Nach Abschluss der Arbeiten wurde statt nur eines von Boeing empfohlenen Engine Run-Ups, ein 40-minütiger Testflug mit 23 freiwilligen Mitarbeitern (unter anderem Frau Sye/ Director Customer Services & Produkt Quality, Herrn Schönfeld/Director Flight Operations, Jörn Mahringer/Technical Pilot, Stewardessen, sowie mehreren Experten des Engineerings und des Wartungsbetriebs/Technik) an Bord durchgeführt, da Geruchsbelästigungen hauptsächlich bei Starts und Landungen gemeldet wurden und so Last- und Pitchwechsel am besten nachvollzogen werden können.

Während dieses Fluges, der zwei An- und Abflüge beinhaltete, wurden sämtliche möglichen Einstellungen der Klima- und Druckanlage geschaltet, Öfen, Wasserboiler etc. unter Hochlast betrieben um den Alltagsbetrieb zu simulieren und die Kollegen gebeten, Gerüche zu melden.

Da, außer den normalen Flugzeuggerüchen nichts ungewöhnliches mehr festgestellt wurde, gehen wir davon aus, sämtliche möglichen Verursacher gefunden zu haben; daher wurde das Flugzeug wieder zum Einsatz freigegeben.

Die Auswirkungen auf die Kabinenluft der gefundenen Ölablagerungen im Load Compressor der APU werden untersucht. Sobald die Ergebnisse vorliegen werden wir darüber informieren.

Mit freundlichen Grüßen

Jörg Schönfeld
Ermelinde Sye
Nils Bartling
Jörn Mahringer“

Ausschnitt aus der Email von Joern MAHRINGER

„Ergebnisse“ werden bei TUIfly intern nicht mehr kommuniziert. Vielmehr wird die Mitteilung vom 4.11. vor Ablauf der Vorhaltefrist wieder aus dem Intranet verschwinden, obwohl sie dort nach gängiger Praxis 4 Wochen stehen sollte.

Das genaue Datum der Entfernung lässt sich nicht mehr rekonstruieren. CP hat sich – unbewusst aus Sicherheitsgründen – screenshots dieser Mitteilung gemacht, weshalb die Informationen dieser Mitteilung erhalten sind. Diese screenshots wurden am 13.11.2011, 12:20 erstellt. Der obige Text aus diesen Einzelbildern wurde in eine Textfassung gebracht.

Als MF einige Tage später nachschaut, ob die Mitteilung immer noch online steht, stellt er fest, dass sie verschwunden ist. Seiner Erinnerung nach geschah dies zwischen seinen beiden ersten Apherese Terminen (10.11. und 15.11.).

6. November und danach

Erst eine Woche später sieht sich der CP in der Lage, den FRC für den Vorfall vom 31.10. an die TUIfly zu machen. Weil er erst jetzt merkt, dass sein Arbeitgeber keine Unfallmeldung an die Berufsgenossenschaft Verkehr (BG V) gemacht hat, tut er dies am 7. November selbst auf dem dafür vorgesehenen Formblatt und ergänzt durch eine ausführlichere Beschreibung (findet sich unter www.ansTageslicht.de/Flight-Report-Cockpit, Nr. 2) – für die Vorfälle am 20. und 31. Oktober.

9. Dezember 2011

Die BG V untersucht (nur) den „Unfall“ vom 20. Oktober selbst am 8. Dezember unter dem Az: „A 3 11 128658 K 67“, der am 9. Dezember zu den Akten genommen wird. Laut „Unfalluntersuchungsbericht“ spricht sie in diesem Zusammenhang nur mit dem „Unternehmer: Herr von B.......“, nicht mit dem „Verletzten:“, für den kein Name eingetragen ist.

Unter „Kurzschilderung des Unfalls“ in zwei Sätzen heißt es auf S. 1:

„Während des Fluges trat plötzlich ein ungewöhnlicher, intensiver Geruch in dem Flugzeug auf. Herr F… leidet seit diesem Ereignis an starken Gesundheitsstörungen.“

Auf S. 2 ist der Vorfall unter „1 Allgemeines“ etwas ausführlicher beschrieben:

„Im Verlauf des Fluges kam es dann in der Kabine zu einem ungewöhnlichen Geruch, der von einer der Stewardessen, Frau ……… als. brennend, schmierig, ölig, elektrisch" empfunden und beschrieben wurde. Anlässlich dieses Vorfalles verständigte das Kabinenpersonal Herrn F ….. [gemeint: CP] in seiner Eigenschaft als Flugkapitän. Dieser begab sich daraufhin in die Kabine, um sich hier ein persönliches Bild von der Situation zu verschaffen … Offensichtlich auf seine Anweisung hin, nahm die Besatzung Änderungen an der Einstellung der Kabinenbelüftung vor. Daraufhin ließ der Geruch nach und verschwand.

Als Herr F…..  nach dieser Maßnahme keine bedrohliche Situation feststellen konnte, ging er wieder zurück ins Cockpit seiner Maschine. Nach eigenen Angaben verspürte er bereits auf diesem Weg eine Schwäche in den Knien.

Während des weiteren Fluges ließ seine Konzentration nach, er fühlte sich müde und benebelt, so als ob er Alkohol getrunken habe. Daher sah er sich veranlasst, die Sauerstoffmaske zu benutzen.

Auch nach der Landung ließen diese Gesundheitsstörungen nicht nach, sondern verstärkten sich noch, so dass sich Herr F…..l in ärztliche Behandlung begeben musste. …“

Unter „2 Unfallursache(n) und Verstoß“ heißt es:

„Die Maschine wurde nach diesem Vorfall aus dem Verkehr gezogen und umfangreichen sicherheitstechnischen Untersuchungen unterzogen. Die durchgeführten Kontrollen können der Anlage zu diesem Bericht entnommen werden. Es konnten dabei keine Mängel an dem Flugzeug festgestellt werden.“

Diese beiden „Seiten 1 und 2“ des „Unfalluntersuchungsberichts“ der BG V stellen in der Gerichtsakte (SG Nürnberg, Az S 15 U 254/17 (Teil „Vorakten der BG V, Bezirksverwaltung Hannover“), die handschriftlich paginierten Seiten 38 und 39 dar. Als offenbar dazugehörige Seite 40 bzw. als „Anlage“ zu den „durchgeführten Kontrollen“, ist - allerdings in anderem Schriftbild - dies dokumentiert (Originaldokument! Hervorhebung durch Einkreisen am Ende ist nicht im Originaldokument):

Die seitens des „Technical Pilot“ der TUIfly am 4. November im Intranet mitgeteilten „gefundenen Ölablagerungen im Load Compressor der APU“ sind damit im „Unfalluntersuchungsbericht“ der BG V vom 9.12.2011 verschwunden: alle Untersuchungen verliefen „ohne Befund“.

Diese Formulierung taucht in diesem Dokument insgesamt 13 Male auf. Und sie wird künftig in alle anderen Dokumente, Stellungnahmen und Entscheidungen der Berufsgenossenschaft Verkehr eingehen.

Was von der BG Verkehr kommt, wird wiederum von anderen übernommen. Z.B. von dem Gutachter, der vom Sozialgericht Nürnberg als "Sachverständiger" beauftragt wird.

Solange ein Betroffener nicht nachweisen kann, dass hier manipuliert wurde, hat er vor Gericht keine Chancen. Die zuständigen Richter am Sozialgericht Nürnberg (Az: S 15 U 254/17) haben sich bis heute geweigert, trotz dreimaliger Aufforderung, die notwendigen Originaldokumente (TechLog, FlightLog, CVR) anzufordern, die diese Manipulation offen legen würden.

Aus diesem Grund hat der Captain im Dezember 2020 zwei Strafanzeigen gestellt, und zwar gegen TUIfly und die Berufsgenossenschaft Verkehr: wegen "versuchten Prozessbetrugs" nach § 263 des Strafgesetzbuchs.

"Unterdrückung wahrer Tatsachen" ist nach dieser Vorschrift "Betrug".

Wir werden berichten, a) ob und b) wie die Staatsanwaltschaft, z.B. auch in Nürnberg, damit umgehen wird.


Hinweis:

Diese Site lässt sich direkt aufrufen und verlinken unter www.ansTageslicht.de/TUIfly.

(JL)

Online am:


Inhalt:

Krank durch Arbeit. Oder: das Schattenreich von Arbeitsmedizin und Gesetzlicher Unfallversicherung


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