Werdegang eines engagierten Flugkapitäns: Oluf HUSTED

Die Scandinavian Airlines Systems (SAS) ist eines der größten Unternehmen Skandinaviens. Sie gehört zu 50 Prozent den skandinavischen Staaten Dänemark, Norwegen und Schweden, während die anderen 50 Prozent private Aktionäre besitzen. Bedingt durch ihre finanziellen Mittel hat sie aus diesem Grund die Erlaubnis, ihre eigenen standardisierten Verfahren und Bestimmungen im Bereich der Flugsicherheit selbst festzulegen. Andere, kleinere Fluggesellschaften, wie die damals noch existierende Sterling, sind hierbei auf die Handbücher der Triebwerk- und Flugzeughersteller angewiesen.

Sowohl die skandinavische Aufsichtsbehörde, kurz STK (Skandinavisk Tilsynkontor), sowie der Flugzeughersteller McDonnell Douglas machen die SAS bereits im Zeitraum von 1989–1991 vermehrt auf ihr Klareisproblem an den Flügeln aufmerksam, welches die Triebwerke beim Starten beschädigen kann.

Der Werdegang des Flugkapitäns Oluf HUSTED zeigt, dass die SAS erst deutlich später mit aktiven Veränderungen in den Handbüchern auf die Forderungen beider Institutionen reagiert, obwohl sie bereits vor diesem Zeitraum Lücken und Probleme innerhalb ihres selbst definierten Enteisungsverfahrens (Engine-Anti-Ice / De-Icing) erkennt.

20.03.1985

Die SAS legt in ihrem Piloten-Handbuch (Aeroplane Flight Manual) des Flugzeugtyps DC-9 für den Bereich Eis- und Regenschutz fest, dass das Starten eines Flugzeuges auch dann erlaubt sei, wenn sich auf der Unterseite des Flügeltanks Frost, der nicht dicker als 3mm ist, oder Eis, das nicht dicker als 1,5mm ist, gebildet hat. Außerhalb dieses Bereichs dürfe sich weder Eis noch Frost befinden. Die Triebwerkenteisungsverfahren in Verbindung mit der Startkraft sollen nicht benutzt werden, wenn die Lufttemperatur +10°C betrage. Für den Enteisungsvorgang reiche der Leerlauf des Flugzeuges.

Auszug Piloten-Handbuch (Aeroplane Flight Manual) des Flugzeugtyps DC-9 für den Bereich Eis- und Regenschutz

Der Flugzeughersteller McDonnell Douglas warnt hingegen in seinem Flight Crew Operating Manual für den Flugzeugtyp MD-80 im gleichen Jahr, dass ein periodisches Hochfahren (Engine Run-Up) im 10 Minuten-Intervall mit eingeschaltetem Triebwerkenteisungsverfahren für ein Minimum von 15 Sekunden bei einer Triebwerkleistung von 70% durchgeführt werden solle, um die Gefahr von Eisbildung zu verhindern. Das sogenannte Engine Anti-Ice System, welche als Vorsorge gegen Eisbildung eingesetzt wird, solle immer dann benutzt werden, wenn Vereisungsbedingungen vorhanden oder zu erwarten seien. 

Auszug aus Flight Crew Operating Manual für den Flugzeugtyp MD-80

Des Weiteren sollen die Verfahren bei Bodenoperationen dann benutzt werden, wenn die Außentemperaturweniger als +6°C betrage und sichtbare Feuchtigkeit gegeben sei. 

Denn je höher die Temperatur, desto höher sei der Wassergehalt der Wolken, wodurch die Gefahr von Eisbildung steigt. Mit dieser Warnung widerspricht McDonnell Douglas der SAS dahingehend, dass das Betreiben der Triebwerkenteisungsverfahren im Leerlauf möglich sei, sowie der Tatsache, dass ein Engine Anti-Ice System bis zu einer Temperatur von +10°C zu benutzen sei.


14.06.1990

Der zuständige Leiter der Kundenbetreuung und des Flugbetriebs des Herstellers McDonnell Douglas, Pete BERNARDIIN, schreibt an den Leiter des Flugbetriebs der SAS, Viggo LØFSGAARD, mit der Bitte, das bisherige Enteisungsverfahren zu verändern
Man habe die Triebwerkhersteller Pratt & Whitney darauf aufmerksam gemacht, dass zahlreiche Triebwerke durch Eis zerstört worden seien und viele verschiedene Vorschläge zum Triebwerkenteisungsverfahren nicht präzise genug seien. Der eigene Vorschlag laute, die Triebwerke sollten künftig immer dann hochgefahren werden, wenn die Temperatur bei sichtbarer Luftfeuchtigkeit unter +2°C falle und nicht wie bisher, wenn Vereisungsbedingung zu erwarten seien oder bestehen. 
Der Triebwerkhersteller Pratt & Whitney sei inzwischen der Meinung, dass die Piloten nicht genügend Informationen hätten, um genau einschätzen zu können, wann Vereisungsbedingungen vorherrschen. 

BERNARDIIN bittet LØFSGAARD in dem Schreiben um eine Rückmeldung bezüglich der Anwendung des Verfahrens. Weiter fügt er hinzu, dass das Engine Run-Up zwar vor Eis schützt, gleichzeitig aber auch negative Aspekte enthält wie z.B. einen hohen Geräuschpegel und Kraftstoffverbrauch. 
BERNHARDIIN erhält ersteinmal keine Antwort. Die SAS nimmt die Sorge nicht sehr wichtig


21.08.1990

BERNARDIIN schreibt erneut an LØFSGAARD:
"We have reason to believe that the following letter to you ... was not received. We are therefore sending it again to solicit your response. ... We would appreciate your assessment on how such a procedure would impact on your operations, either positively or negatively. Is it a practical thing to do? Do you agree that your flight crews have difficulties assessing severe icing conditions on the ground. What could we do to improve that? "

Damit unterstreicht BERNARDIIN die Wichtigkeit, das Verfahren und dessen Änderung in die Handbücher der SAS zu übernehmen und fragt gleichzeitig nach,

  • ob diese Änderungen praktikabel seien
  • oder ob Mr. ANDERSSON, der Chefpilot der Flugzeugflotte MD-80, eigene Änderungsvorschläge habe

November 1990

Die SAS übernimmt das von McDonnell Douglas vorgeschlagene Verfahren, ein regelmäßiges Engine Run-Up mit eingeschaltetem Enteisungsverfahren alle 10 Minuten für 15 Sekunden durchzuführen, sobald die Temperatur auf +2°C sinke. Mit dieser Änderung legt die SAS gleichzeitig fest, dass die Piloten diese Verfahren durchführenmüssen und nicht wie bisher, dass sie es durchführen sollten.

Der Flugzeugtypchef der Flotte MD-80, Bengt ANDERSSON, der diese Veränderung im Handbuch vornimmt, vergisst dabei eine alte Passage aus dem Handbuch zu streichen, was jetzt zu Unstimmigkeiten innerhalb des Regelwerkes führt. Die Piloten der SAS führen normalerweise einen rollenden Start aus (rolling take-off), ein Engine Run-Up kann jedoch nur mit blockierten Bremsen, also während die Maschine vollständig still steht, durchgeführt werden


April 1991

McDonnel Douglas macht weitere Vorschläge, wie das Klareisproblem in Zukunft gelöst werden könnte. Der Hersteller schlägt u.a. vor, dass auf der Oberseite der Flügel ein Sensor installiert werden solle, der ein Signal an den Piloten sendet, wenn sich Eis auf dem Flügel befindet.
Die Neuerungen sind jedoch nicht verpflichtend für die Fluggesellschaften. Allerdings werden sie bei den neueren Modellen von McDonnell Douglas jetzt standardmäßig eingebaut. 
Die SAS reagiert nicht. Nur in einem (einzigen) 'Testflugzeug' werden die Änderungsvorschläge übernommen


26.10.1991

In dem Flight Deck Bulletin, einem regelmäßigen internen Mitteilungsblatt, macht die SAS ihre Piloten darauf aufmerksam, dass eventuell einige Winterisierungsverfahren über die Sommerperiode in Vergessenheit geraten sein könnten und mit diesem Schreiben das Wissen wieder aufgefrischt werden solle. 
In den Basisregeln heißt es dazu, dass die Piloten für die Prüfung auf Eis und Schnee, die den Start oder den Flug beeinflussen könnten, verantwortlich seien. Sie müssen überprüfen, dass kein Frost, Eis oder Schnee auf dem Flugzeug hafte. 
Weiter heißt es, dass die Enteisungsverfahren zwischen dem Rollen und dem Start der Maschine angewendet werden müssen - ein klarer Widerspruch zur Vorgabe, dass ein wirksamer Engine Run-Up nur bei blockierten Bremsen, also bei Stillstand durchgeführt werden soll, weil die Enteisung nur so funktioniert


27.12.1991

Der dänische SAS-Pilot, Stefan RASMUSSEN, muss seine MD-81-Maschine auf dem Weg von Arlanda/ Stockholm nach Kopenhagen nur 4 Minuten und 7 Sekunden nach dem Start notlanden. In einer Höhe von ca. 977 m fallen beide Triebwerke der Maschine aus und das Flugzeug lässt sich nicht mehr vollständig kontrollieren. 
Bereits während des Startvorganges hörte der Pilot ein Geräusch, das er aber nicht genau identifizieren kann. Nur wenige Sekunden nach dem Take-off fällt erst das rechte und kurz darauf auch das linke Triebwerk aus. 
RASMUSSEN versucht auf einem Feld zu landen. Während der Notlandung kollidiert die Maschine mit Bäumen, kann jedoch durch den Piloten sicher zu Boden gebracht werden. 
Keine der 129 Personen an Bord kommen zu Schaden, obwohl die Maschine bei der Landung in drei Teile zerbricht. 
Grund für den Absturz: Eis, das sich auf den Tragflächen des Flugzeuges abgesetzt hatte und beim Start durch die Triebwerke eingesogen wurde.

DER SPIEGEL 3/1992

Der zuständige Mechaniker war zwar vor dem Start mit Hilfe einer Leiter auf den linken Flügel geklettert, hatte mit den Fingern nach Eis getastet, konnte aber keines spüren. Auch in dem linken Triebwerk fand er nach einer weiteren Überprüfung keine Eisrückstände. Er bemerkte jedoch Schneerückstände, woraufhin er - nach Rücksprache mit dem Kapitän - anordnete, dass die Tragflächen sowohl unten als auch oben mit Taumittelspray besprüht werden sollten. 
Allerdings fand zwischen Kapitän und Mechaniker keine Kommunikation darüber statt, ob es um Eis oder Klareis ging. 
Nach der Anwendung des Taumittelsprays durfte das Flugzeug ganz regulär starten.

Die schwedische Zivilluftfahrtbehörde wird später in ihrem Unfalluntersuchungsbericht dazu feststellen, dass die Instruktionen und Prozeduren der SAS hinsichtlich des Entfernens von Klareis auf den Tragflächen vor dem Start mangelhaft waren. Diese Mängel führten dazu, dass das Flugzeug überhaupt mit Klareis auf den Tragflächen starten konnte. Durch den Start hatte sich das Eis auf den Tragflächen schließlich gelöst und wurde von den Triebwerken eingesogen. Hier hatte es unmittelbar die Lüfterstufen beschädigt. Folge: die Zerstörung und der Ausfall beider Triebwerke. 

Die Piloten des Fluges werden später von jeglicher Schuld freigesprochen, da sie nicht darin trainiert waren, das so genannte Pumpen eines Triebwerkes zu erkennen und zu beheben, das schließlich zu der Beschädigung beider Triebwerke führte. Schuld an dem Unglück seien die Instruktionen der SAS gewesen, die missverständlich seien, was das Entfernen von Klareis betraf - so die Zivilluftfahrtbehörde. 
Obwohl die Tatsache, dass sich Frost auf der Flügelunterseite befunden hat und die Außentemperatur bei +0°C lag, für eine Durchführung des Triebwerkenteisungsverfahrens gesprochen hätte und es sogar die Pflicht des Piloten gewesen wäre, dieses durchzuführen, wurde lediglich ein Taumittel aufgetragen, um den restlichen Schnee zu entfernen. 

Trotz des offensichtlichen Fehlverhaltens werden weder der Pilot noch die SAS zur Verantwortung gezogen.
Dies ist die von der Federal Aviation Administration (FAA) in en USA rekonstruierte Flugroute:


27.12.1991

Flugkapitän Oluf HUSTED erfährt als einer der ersten und noch am selben Tag von dem Flugzeugabsturz in Gottröra. Bei einem Zwischenstopp am Morgen auf dem Londoner Flughafen Heathrow teilt ihm ein SAS Flugmechaniker mit, dass soeben eine SAS MD-80-Maschine aus Stockholm vom Radar verschwunden sei. 
Der Mechaniker habe daher die Anweisung erhalten, MD-80-Flugzeuge, die aus Stockholm kommen, auf Eisrückstände an den Flügeln zu überprüfen. 
Während seines Aufenthaltes in London spricht HUSTED mit einigen seiner Pilotenkollegen und findet heraus, dassfast niemand das Enteisungsverfahren kennt bzw. anwendet. Er ruft den obersten Chef des SAS Accident Investigation Teams (SAINT), des internen Unfalluntersuchungsausschusses der SAS, Tore HULTGREN, an und teilt ihm mit, dass das Enteisungsverfahren der SAS unter den Piloten nahezu unbekannt sei und es zudem Unstimmigkeiten innerhalb des Handbuches gebe. 
HULTGREN selbst kennt das Verfahren ebenfalls nicht, unternimmt aber auch keine weiteren Schritte, die Flugkapitäne über das Verfahren zu unterrichten oder den obersten Flugzeugtypchef über die Unkenntnisse zu informieren


28.-29.12.1991

HUSTED fliegt seine letzten beiden Flüge vor seinem geplanten Urlaub nach Genf und Luleaa. Auf seinen Zwischenstopps in Stockholm und Kopenhagen fragt er erneut seine Flugkollegen und deren Co-Piloten, ob sie darüber informiert sind, dass ein Engine Run-Up durchgeführt werden solle, um zu verhindern, dass sich Eis in den Triebwerken absetze. Nur ein einzelner Pilot, Bengt ANDERSSON sein MD-80-Flottenchefpilot, der selbst diese Änderung in dem Handbuch im November 1990 vorgenommen hatte, kennt das Winterisierungsverfahren.
Trotz seines Urlaubes beschließt HUSTED weiterhin, sowohl aus moralischen Gründen als auch aus gesetzlicher Pflicht, seine MD-80-Kollegen über das Enteisungsverfahren zu informieren und sie darauf aufmerksam zu machen, es auch anzuwenden. 
Obwohl er auch insbesondere die Chefpiloten der SAS über die Probleme informiert, werden von der Fluggesellschaft keine weiteren Maßnahmen hinsichtlich einer Aufklärung über das Verfahren oder eine Verbesserung der Sicherheit unternommen. 
Das geltende Luftfahrtgesetz zu dieser Zeit sieht in den Paragraphen § 28 und § 42 eigentlich vor, dass jegliche Umstände, welche die Lufttüchtigkeit beeinflussen könnten, umgehend an die Luftfahrtbehörde zu melden seien. Bei Missachtung dieser Pflicht kann ein Pilot mit bis zu sechs Monaten Gefängnis bestraft werden


03.01.1992

Oluf HUSTED versucht den SAS-Direktor in Dänemark, Peter HØJLAND, telefonisch zu erreichen. Die Witterungsbedingungen sind in der Zwischenzeit nach dem Unfall umgeschlagen und erfordern unmissverständlich ein Engine Run-Up, um die Flugsicherheit zu gewährleisten. Er erreicht nur die Sekretärin und teilt dieser mit, dass er die Presse über die Flugsicherheitsprobleme der SAS informieren werde, wenn nicht umgehend die „Latest News“-Seite aktualisiert werde. 
Die Sekretärin verspricht HØJLAND anzurufen, informiert HUSTED aber nicht darüber, dass sich dieser zu der Zeit im Urlaub in Norwegen befindet. Stattdessen ruft sie den Flugbetriebsleiter in Kopenhagen, Erik THRANE, an und erzählt ihm von HUSTEDS Anruf. HUSTED wird jedoch weder über diesen Anruf informiert noch von HØJLAND zurückgerufen.

Am selben Abend ruft HUSTED den Gewerkschaftsvorsitzenden der Pilotenvereinigung Eigil KRAGH an, der ebenfalls Kapitän bei der SAS ist, und informiert ihn darüber, dass er an die Presse gehen werde, wenn nicht das zuständige Management der SAS die Webpage überarbeiten und auf das Enteisungsverfahren aufmerksam machen werde. KRAGH warnt ihn vor der Reaktion des Managements, worauf HUSTED zusagt, sich erneut an den Gewerkschaftsvorsitzenden wenden zu wollen, bevor er an die Presse geht


04.01–05.01.1992

Die SAS hält ihre jährliche Chef- und Ausbilderversammlung in Kopenhagen ab, an der auch HUSTED teilnimmt. Er soll bei der Versammlung einen Vortrag über Auto-Landings halten. Zwei Stunden vor dem offiziellen Beginn der Versammlung trifft er sich mit einigen Verantwortlichen und Vorgesetzten, um sie über die Sicherheitsprobleme und fehlenden Kenntnisse der Piloten erneut zu informieren. Unter ihnen ist sein Flugzeugtypchef Bengt ANDERSSON, der Chef der Fluggesellschaft Scanair (einer Tochtergesellschaft der SAS) Arne OLSSON, der technische Pilot Klas JOHNSSON und der dänische MD-80-Chefpilot Bo SEEBACH. Darüber hinaus bringt HUSTED drei Beisitzer zu dem Treffen mit, da er hier bereits ahnt, dass sein Handeln Folgen haben wird und die SAS in einem schlechten Licht darstellt. Die drei Beisitzer setzen sich aus einem Vertreter der Pilotenvereinigung und einem Kapitän der SAS, Hans FENNEBERG, sowie einem Piloten der Scanair, Ari VAALA, zusammen


05.01.1992

Die Piloten der Scanair erhalten einen anonymen Brief, den der Pilot und Beisitzer Ari VAALA verfasst hat. Hierin werden die Piloten der Scanair dazu aufgefordert, die Sicherheitsbestimmungen für das Enteisungsverfahren genauestens zu lesen und anzuwenden, denn die Intention des Verfassers sei es, die Flugsicherheit zu erhöhen. 
Der anonyme Schreiber bezieht sich auf seine Teilnahme an dem Treffen in Kopenhagen und auf die Warnungen HUSTED's. Das bestehende Verfahren der SAS und Scanair werden in dem Schreiben scharf kritisiert.
Zur gleichen Zeit ruft HUSTED den Flugbetriebsleiter in Kopenhagen, Erik THRANE, an und erklärt ihm, dass Peter HØJLAND, der SAS-Direktor in Dänemark, nicht zurückgerufen habe und es aus diesem Grund THRANES Aufgabe sei, die „Latest News“ zu korrigieren. 
Die Folgen des Anrufes sind für HUSTED überraschend: Nur , wenige Stunden später ruft THRANE HUSTED zurück, um ihm mitzuteilen, dass er beschlossen habe, HUSTED die Fluglizenz zu entziehen
HUSTED erklärt ihm zwar, dass THRANE damit seine eigene Pension gefährde, da HUSTED selbst noch zwei Wochen Urlaub habe und eine Entziehung der Fluglizenz damit völlig unbegründet sei, da HUSTED ja in dieser Zeit gar nicht aktiv geflogen sei. Entziehe THRANE dennoch die Lizenz, müsse er jeweils eine Kopie an alle drei Pilotenvereinigungen schicken.
Noch am selben Abend bringt THRANE die schriftliche Bestätigung der Fluglizenzentziehung bei HUSTED zu Hause vorbei.

Hiermit bestätige ich, wie bereits telefonisch mitgeteilt, dein vorläufiges Flugverbot. Ich finde du bist erschöpft und gestresst und dass dir die nötige Balance fehlt, um deine Dienste zu erfüllen

Statt der nötigen drei Kopien, reicht THRANE lediglich eine Kopie an die dänische Pilotenvereinigung. Kurz darauf ruft THRANE die Oberärztin der Flugmedizinischen Klinik, Regitze VIDEBÆK, an, um sie darüber zu informieren, dass er HUSTED's Fluglizenz entzogen habe und er ihn gleichzeitig darum gebeten habe, sie mit Hinblick auf die Untersuchung am darauffolgenden Tag zu kontaktieren.
Zwischenzeitlich beschließt Oluf HUSTED zu dem Kopenhagener Flughafen zu fahren, um an alle Piloten, die in dieser Nacht planmäßig im Einsatz waren, Flugblätter mit Hinweisen bezüglich des Sicherheitsverfahrens zu verteilen


06.01.1992

Nur einen Tag nach seiner unfreiwilligen Beurlaubung, erhält HUSTED die offizielle Bestätigung des Direktors des Flugbetriebes der SAS, Johan JUHLIN, dass er bis auf weiteres vom Flugdienst befreit sei.
Gleichzeitig schreibt der stellvertretende Chefpilot Niels Th. PEDERSEN ein Fax an den Chefpiloten Bengt ANDERSSON. In dem Fax macht PEDERSEN darauf aufmerksam, dass, wenn die SAS die Bodenoperationen mit einer Black Box (Flight Data Monitoring) überprüfen würde, man feststellen könnte, dass nahezu niemand das Enteisungsverfahren durchführe. Er schlägt vor, die Piloten erneut auf dieses Sicherheitsverfahren aufmerksam zu machen


06.01.1992

Währenddessen wird HUSTED von der Oberärztin VIDEBÆK der Flugmedizinischen Klinik untersucht. Die Entziehung der Lizenz behält nämlich nur dann ihre Gültigkeit, wenn die Zivilluftfahrtbehörde diese genehmigt. 
VIDEBÆKS vorläufige Diagnose lautet „manisch-depressive Psychose in manischer Phase.“ Kurz: Er leide an Selbstüberschätzung und Sprunghaftigkeit.

Diese Diagnose teilt die Oberärztin telefonisch der Zivilluftfahrtbehörde mit, wodurch HUSTEDS Fluglizenz außer Kraft gesetzt wird. Gleichzeitig teilt sie HUSTED mit, dass er nicht gesund geschrieben werden kann, wenn er sich nicht weiteren Untersuchungen unterzieht und dass er sich melden solle, sobald er sich dazu bereit fühle


08.01.1992

Von jetzt an greift die SAS zu drastischeren Mitteln, um HUSTED zum Schweigen zu bringen
HUSTED erhält unangemeldeten Besuch bei sich zu Hause. Der Flugmedizinische Berater und Arzt Knud JESSEN, sowie der „Vertrauenspilot“ der dänischen Pilotenvereinigung Ole KROGH kommen in einem Militärfahrzeug zu HUSTED, nachdem THRANE sie dazu aufgefordert hatte. HUSTED ist beunruhigt über den überraschenden Besuch und notiert sich später in seinem Tagebuch „Rubber Cell visit (Gummizellenbesuch)?“ Tatsächlich sollen sie beurteilen, ob eine Zwangseinweisung in eine psychiatrische Klinik erforderlich sei. 
Nach dem Besuch beratschlagen sich die beiden Besucher mit dem Spezialarzt der Psychiatrie, Gorm Odden PETERSEN, sehen aber von einer Einweisung ab. Sie beschreiben HUSTED als manisch, da er bei dem Besuch

  • wie ein Wasserfall geredet habe
  • aufgebracht
  • und hektisch
  • ja sogar feindselig gegenüber dem Arztbesuch gewesen sei

10.01.1992

Doch HUSTED gibt nicht auf und versucht weiterhin das Management über die Fehler zu informieren. Er schickt einen Textvorschlag für ein fachlich korrektes Enteisungsverfahren an den MD-80-Chefpiloten Bengt ANDERSSON. 
In diesem Vorschlag hält er fest, dass ein periodisches Engine Run-Up auch durchgeführt werden solle, während das Flugzeug rolle und das die Run-Ups erst gestoppt werden sollen, wenn jegliches Eis auf den Tragflächen verschwunden sei


20.01.1992

HUSTED ist erneut bei Ärztin VIDEBÆK, die in seinem Krankenblatt nun plötzlich notiert, dass der Pilot klar und orientiert wirke und keine kritisierenden Äußerungen mache. 
Obwohl dieselbe Ärztin ihn noch vor rund zweieinhalb Wochen als manisch-depressiv einstuft hatte, wird er nun wieder als beinahe gesund beschrieben


23.01.1992

Unterdessen gibt die SAS eine MD-80 Piloten-Information raus, in der es formal um nähere Informationen zu dem Unfall am 27.12.1991 geht. Gleichzeitig teilt die SAS mit diesem Schreiben mit, dass sie prüfen werde, ob es klar definierte Wetterumstände gebe, die ein Prüfen auf Klareis nicht vorsehe
Während die FAA (Federal Aviation Agency) bereits festgelegt hat, dass eine Prüfung auf Klareis bei einer Temperatur über +10°C nicht und bei einer Temperatur unter +10°C nur notwendig bei hoher Luftfeuchtigkeit sei, werde die SAS diese Definition nicht ohne eine genaue Prüfung einführen. 
Schlussendlich macht die SAS noch darauf aufmerksam, dass von einigen Kollegen eine Initiative gegründet worden sei, die auf Eis im Inneren der Triebwerke aufmerksam mache. Das Problem sei jedoch, dass die Regularien der Hersteller nicht von allen Personen auf dieselbe Art und Weise interpretiert werde. Um dieses Problem zu beheben, sei der Versuch einer inhaltlichen Einigung zwischen den Herstellern von Seiten der SAS initiiert worden. Während dieses Einigungsversuchs sollten die Piloten den Gebrauch der Triebwerkenteisungsanlage im AFM und AOM in Verbindung mit dem Engine Run-Up studieren, während ein neues Verfahren bezüglich der Einstellung des Triebwerkschubes ausgewertet werde. 
Die Intention der SAS sei es, den höchsten Grad der Flugsicherheit in Kooperation mit allen Mitarbeitern der SAS zu erreichen. Aus diesem Grund seien alle dazu aufgefordert, die SAS in diesen Punkten zu kontaktieren


28.01.1992

HUSTED wird nach seiner letzten Untersuchung sowohl von dem Psychologen Jørgen TERMØHLEN als auch von der Ärztin VIDEBÆK für psychisch gesund erklärt.

Der Luftfahrtarzt der Zivilluftfahrtbehörde, Claus CURDT-CHRISTIANSEN, hält dennoch daran fest, dass eine psychiatrische Untersuchung mit einer Einschätzung und Prognose des Patienten notwendig sei und durchgeführt werden soll. Am darauffolgenden Tag erfährt HUSTED von seiner Gesundschreibung und erhält gleichzeitig die Daten für seinen nächsten Flug, der am 03.02.1992 stattfinden soll - 35 Tage nach seinem letzten Flug


03.02.1992

HUSTED nimmt vor seinem Flug an einem Informationstreffen bezüglich der Flugsicherheit der SAS teil, um mit dem obersten Chef der SAS, JUHLIN, zu sprechen. An der Versammlung nehmen lediglich sechs SAS-Mitarbeiter teil. 
Trotz der geringen Teilnehmerzahl hält JUHLIN einen 90-minütigen Vortrag, in welchem er vor allem die Journalisten beschuldigt, der SAS das Leben zu erschweren und hebt die herausragenden Leistungen der SAS, vor allem aus der Vergangenheit, hervor. 
Nach dem Vortrag stellt ein Co-Pilot aus Skåne die Frage, warum er trotz des bestehenden Sicherheitsverfahrens noch nie mit einem Piloten geflogen sei, der dieses Verfahren angewendet habe. JUHLIN regt sich über diese Frage so auf, dass er sich nach der Veranstaltung an HUSTED wendet und bemerkt, dass HUSTED seine Fluglizenz verloren habe, die Pilotenvereinigung nicht hinter sich habe und darüber hinaus unter Verdacht stehe, geisteskrank und unausgeglichen zu sein. 
HUSTED antwortet, dass er genau an diesem Abend wieder fliegen dürfe und fährt danach direkt zum Flughafen in Kopenhagen. Am Flughafen begrüßt er seinen Co-Piloten Niels Th. PEDERSEN und geht in den Ruheraum, um für den ersten Flug fit und ausgeruht zu sein. Nur eine Stunde vor dem geplanten Abflug entschließt die Zivilluftfahrtbehörde auf Antrag von Erik THRANE, dass sich HUSTED weiteren Untersuchungen mit Psychologen und Psychiatern unterziehen müsse, bevor er wieder fliegen dürfe. 
HUSTED erfährt davon nur wenige Minuten vor seinem Start. Und er stellt fest, dass bereits eine Ablösung für ihn bereit steht. 
Später erfährt HUSTED durch THRANES Sekretärin, dass THRANE und JUHLIN fast zwei Stunden miteinander telefoniert hatten, während sich HUSTED im Ruheraum vorbereitet habe


04.02.1991

Der Chefausbilder für den Flugzeugtyp MD-80, Per YTTING-KNUDSEN, schickt unterdessen eine Warnung an alle Piloten, die in diesem Jahr noch nicht beim halbjährlichen Periodic Flight Training (PFT) waren, dass im diesjährigen Flugtraining Wetterumstände simuliert werden, die den Einsatz von Enteisungsverfahren bzw. eines Engine Run-Ups erfordern. 
Die Inhalte des Trainings sind eigentlich geheim und werden nicht an die Piloten weitergegeben, dennoch weist die SAS mit diesem Schreiben zum ersten Mal besonders auf das bestehende Enteisungsverfahren und dessen Anwendung hin


05.02.1992

Es findet ein Beratungstreffen mit verschiedenen Ärzten statt, auf dem der Fall HUSTED diskutiert wird. Die Ärzte beschließen, dass sich HUSTED einer psychiatrischen Spezialuntersuchung unterziehen muss, die Auskunft über Diagnose, Prognose und Rückfallrisiko geben solle. 
HUSTED wird über diese Entscheidung schriftlich informiert und an die Ärzte der Krisenpsychiatrischen Abteilung überwiesen. 
Die dort untersuchende Ärztin Birgit KIJNE kann einen "psycho-pathologischen Zustand" bei HUSTED nicht ausschließen und schätzt, dass sich sein Zustand in eine "reaktive Psychose" verwandelt habe. Sie bestätigt damit die Diagnose, die VIDEBÆK zwar zu Beginn gestellt, mittlerweile aber wieder revidiert hatte.
HUSTED führt außerdem eine ergänzende Unterredung mit dem Oberarzt Gorm Odden PETERSEN, der jedoch keine Anzeichen für eine Psychose erkennen kann. Allerdings bemerkt er, dass die Urteilskraft in besonders stressigen Situationen beeinträchtigt werden könne und dies die Informationsgewinnung schwächen könne. Eine aufklärende Diagnose solle ein psychologischer Test ergeben. Im Hinblick auf eine Prognose oder ein Rückfallrisiko könne keine endgültige Antwort gegeben werden


Februar bis März 1992

HUSTED muss sich trotz eigentlicher Gesundschreibung einer Vielzahl von Test unterziehen. Bei verschiedenen Ärztetreffen wird sein Gesundheitszustand erörtert und auf Grundlage diverser Untersuchungsberichte wird Anfang Mai schließlich der Befund gestellt, dass es sich bei HUSTED um einen "hypomanischen Zustand" handle, bei dem keine genaue Prognose zu stellen oder das Rückfallrisiko festzustellen sei. 
HUSTED leidet demnach an Selbstüberschätzung. Auf dieser Grundlage beschließt die Zivilluftfahrtbehörde HUSTED's Fluglizenz endgültig zu entziehen


17.03.1992

In der Zwischenzeit reagiert die SAS auf die Forderungen, das Sicherheitsverfahren bezüglich Enteisung zu korrigieren und präzisieren. So soll ein Engine Run-Up nicht nur dann durchgeführt werden, wenn die Temperatur unter +2°C sinke, sondern sobald das Enteisungssystem angeschaltet sei. 
Dies ist vor allem deswegen wichtig, da die Luft des Enteisungssystems abhängig von der Triebwerkzapfluft und der Außentemperatur ist. Da sich die Enteisungsluft auf ihrem Weg durch das Triebwerk abkühlt, muss sie im Vorfeld höher sein, um sich nicht als Eis im Inneren abzusetzen. Aus diesem Grund ist ein Engine Run-Up wichtig, um die Zapflufttemperatur zu erhöhen, um so schlussendlich auch die Enteisungsluft wärmer zu machen. 
Ein Engine Run-Up in Verbindung mit dem Engine Anti-Ice System sichert demnach,

  • dass sich die Zapfluft nicht als Eis im Inneren absetzen kann
  • und das Triebwerk eisfrei bleibt.

Des Weiteren erhöht sich die Gefahr der Eisbildung zusätzlich, wenn sich Triebwerke bei Bodenoperationen im Leerlauf befinden.


30.06.1992

HUSTED erhält das offizielle Schreiben, mit dem sein Zertifikat dauerhaft einbezogen wird. Die SAS gibt ihm in dem Brief den Hinweis, dass, wenn er etwas verändern wolle, im Vorfeld die zeitlichen und geldlichen Unkosten sowie die psychologische Belastung in Betracht ziehen solle.
Bereits zuvor hatte HUSTED einen Brief der Zivilluftfahrtbehörde erhalten, in dem seine Fluglizenz für ungültig erklärt und eingezogen worden war. 
HUSTED versucht dennoch weiterhin seine Lizenz zurückzubekommen und wendet sich an den Krisenpsychiater der schwedischen Zivilluftfahrtbehörde, Hans FRIIS, um sich eine unabhängige Beurteilung seines Gesundheitszustandes einzuholen. FRIIS untersucht ihn und beschreibt seinen Zustand als gesund. 
Trotz der positiven Beurteilung erhält HUSTED seine Fluglizenz nicht zurück. Bis heute nicht


bis in die Gegenwart

Trotz seiner Entlassung setzt sich Oluf HUSTED weiter für die Verbesserung der Flugsicherheit ein. Im Jahr 1997 erhält er einen Brief des Flugdecksicherheitskomitees der dänischen Pilotenvereinigung, die ihn dazu auffordert, die Professionalität der offiziellen Flugsicherheitsvertreter nicht weiter in Frage zu stellen und keine ehemaligen Kollegen mehr zu kontaktieren, da diese in große Schwierigkeiten kommen würden, sollten sie weiter interne Dokumente an HUSTED weitergeben.
Zwischenzeitlich korrigiert die SAS 1996 ihr erst im März 1992 präzisiertes Enteisungsverfahren erneut:

  • Statt der Bestimmung, dass ein Engine Run-Up immer durchgeführt werden solle, wenn das Enteisungssystem angeschaltet sei, heißt es jetzt wieder,
  • dass ein Engine Run-Up nur dann durchgeführt werden solle, wenn die Temperatur unter +3°C liege.

Seit seiner unfreiwilligen Pensionierung mit nur 50 Jahren im Jahr 1992 setzt sich Oluf HUSTED bis heute für eine Verbesserung der Verkehrssicherheit im Allgemeinen und der Flugsicherheit im Speziellen ein. Im Jahr 2001 produziert er den TV-Beitrag „SAS„ Sorte Box“, in dem die SAS scharf kritisiert wird. Die SAS klagt daraufhin vor dem Pressegericht, verliert dieses Verfahren aber.

2005 gründet HUSTED zusammen mit dem Reporter Tue KNUDSEN die dänische Seite Website www.whistleblowers.dk. Dort ist seinen Fall ausführlich dargestellt. Darüber hinaus unterstützt die Initiative aktiv den Whistleblower-Schutz in Dänemark.
Eine Entschuldigung oder andere offizielle Stellungnahme seitens der SAS hat es bis heute nicht gegeben.


(NS/PSCH)

Whistleblower

Dies ist die Geschichte eines Whistleblowers

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