Die Krankenakte

Auszug aus der Krankengeschichte Nr. 4836, Michael Wassiljewitsch BEKETOV, Jahrgang 1958. Förderales staatliches Unternehmen "6. Zentrales klinisches Militärhospital Russlands" - Moskau, ul. Lewobereschnaja 5

Wir dokumentieren Krankenakten im Normalfall nicht. Wir machen hier eine Ausnahme - mit Einverständnis derjenigen, die sich um den "Kranken" kümmern. Denn der kann uns selbst nicht antworten - er konnte nie mehr sprechen. Und nicht schreiben, obwohl er klar im Kopf war: bis zu seinem Tod im Alter von 55 Jahren.

Wir dokumentieren die Krankengeschichte deshalb, weil sie einen authentischen Einblick darüber gibt, wie es Journalisten in Russland ergehen kann, wenn sie unerwünschte Informationen und Reportagen veröffentlichen.


Befand sich vom 23.10.2009 bis einschließlich 09.11.2009 in der 1. neurologischen Abteilung zur Behandlung.

Klinische Diagnose:

Zustand nach der Operation vom 20.08.2009 – Kranio-plastik des Schädelschadens mit Protakril im linken Scheitelbereich. Eine Folge einer schweren kombinierten Verletzung vom 12.11.2008. Kontusion des Gehirns schweren Grades, Brüche von Knochen des Schädelgewölbes und der Schädelbasis mit einer gemäßigt ausgeprägten rechtsseitigen Hemiparese, einer groben senso-motorischen Aphasie sowie Symptomen eines psychoorganischen Syndroms. Knochenschäden des linken Scheitelbereichs und des Schläfenbeins mit den Abmessungen 9,2 x 8,3 cm. Amputation des rechten Unterschenkels in der Höhe des oberen Drittels nach einem offenen Knochenbruch der Knochen des rechten Unterschenkels mit einer Schädigung der rechten Arterie unterhalb des Knies sowie Erfrierungen des rechten Fusses und des rechten Unterschenkels 4. Grades. Amputation des 2., 3., 4. und 5. Fingers der linken Hand nach Erfrierungen 2. bis 4. Grades. Posttracheostomatische Narbenstenose des Kehlkopfes und des Rachens. Untere Tracheostomie vom 13.11.2008. Retracheostomie vom 31.12.2008. Operation vom 09.04.2009 – Laryngotracheoplastik mit Einführung eines T-förmigen Röhrchens. Thrombose der tiefen Venen des rechten Unterschenkels im Stadium einer Rekanalisation.

Klage bei der Einlieferung:

Aufgrund der Aphasie wurden keine geäußert.

Kurze Darlegung der Zeit des Ausbruchs, des Charakters und der Besonderheiten des Verlaufs der Erkrankung, der vorgenommenen Heilbehandlung und gewonnenen Ergebnisse:

Laut der Krankengeschichte bei der Entlassung aus dem FSU „Heil- und Rehabilitierungszentrum des russischen Gesundheitsministeriums“ ist bekannt, dass er am 12.11.2008 eine Kopfver-letzung erlitt, lange Zeit bewusstlos bei kaltem Wetter auf der Straße lag. Durch ein Team der Schnellen Medizinischen Hilfe wurde er ins Städtische klinische Krankenhaus der Stadt Chimki eingeliefert, wo vorgenommen wurde: Primäre operative Behandlung der Impressionsfraktur des Schädels. Entfernung eines epiduralen Hämatoms, Anlegen einer diagnostischen gefrästen Öffnung im rechten Scheitelbereich. Laparozentese, Amputation des rechten Unterschenkels.

Auf Anordnung des Departements für Gesundheitswesen der Stadt Moskau wurde er am 15.11.2008 aus dem Städtischen klinischen Krankenhaus der Stadt Chimki ins Forschungsinstitut für Unfallchirurgie im Koma-Zustand überführt, wo bei einer Computertomographie-Untersuchung des Gehirns ein Defekt des linken Scheitelbereichs und des Schläfenbeins mit den Abmessungen 9,2 x 9,3 cm sowie Splitterbrüche des Stirn- und des linken Scheitelknochens, der oberen Wände beider Augenhöhlen, der lateralen Wand der linken Augenhöhle, der Hinterhauptschuppe links, Ödem, Ischämie mit einer hämorrhagischen Durchtränkung des Stirn-, des linken Scheitel- und der linken Schläfenteile mit 143 Kubikzentimeter, konvexitale subarachnoidale Blutung, akutes subdurales Hämatom im linken Stirn-, Schläfen- und Scheitelbereich (7 Kubikzentimeter), konvexitaler Pneumozephalus (8 Kubikzentimeter), diffuses Ödem des Hirns. Hämosinus, die mittleren Strukturen sind um 2 mm nach rechts verschoben. Keine Indikationen für eine Operation. Bei der Computertomographie-Untersuchung des Halsbereichs, dem Rönten des Brustkorbs, des Brust- und Kreuzbereichs der Wirbelsäule – keine Pathologie.

Vor dem Hintergrund der durchgeführten intensiven Heilbehandlung ist eine positive Dynamik in Form einer Wiederherstellung des Bewusstseins bis zum Sopor-Level festgestellt worden. Am 17.11.2008 ist zwecks einer verlängerten Ventilation und Verbesserung der Sanierung des Luftröhren-Broncialbaums eine untere Tracheostomie vorgenommen worden. Am 20.11.2008 ist beim Röntgen des Brustbereichs eine rechtsseitige Pneumonie im unteren Bereich festgestellt worden. Bei einer Duplex-Ultraschall-Untersuchung der Beinvenen wurde am 02.12.2008 eine neokklusive (?) Thrombose BPV bis zur Fusion der BPV rechts festgestellt. Es wurde eine Antikoagulationstherapie durchgeführt.

Am 30.12.2008 wurde bei einer Tracheoskopie ein durch Vernarbung entstandene Verengung der Luftröhre festgestellt (Bereich des Tracheostomas).

Am 31.12.2008 wurde im Zusammenhang mit dem Entstehen einer Stenose und der Gefahr der Entwicklung einer Atmungsinsuffizienz eine Retracheostomie vorgenommen. Ri-dynamische Computertomographie des Hirns vom 30.12.2008 – Ödem der linken Hirnhälfte, Ödem, Ischämie im linken Scheitel-bereich (24 Kubikzentimeter), Ödem-Ischämie mit einer hämorrhagischen Durchtränkung im linken Stirnbereich (36 Kubikzentimeter), Prolabierung von Hirnmasse bis zu 10 mm, innerer Hydrozephalus. Bei einer Duplex-Ultraschall-Untersuchung der Venen der Beine vom 11.02.2009: neokklusive Thrombose des Hüftsegments und des Bereichs unterhalb des Knies ohne Symptome einer Flotation, mit einer Rekanalisation der Venen des Hüftbereichs und unterhalb des Knies. Bei einer Fibrolaryngotracheoskomie sind die Stimmlippen beweg-lich. Die Wände der Trachea des Hals- und des oberen Brustbereichs sind auf-grund von Vernarbungen über 5 cm verengt. Der obere Rand der aufgrund der Vernarbungen erfolgten Veränderungen liegt 5 cm von den Stimmbändern ent-fernt. Oberhalb des Tracheostomas ist das Lumen bis auf 3-5 mm verengt, unter-halb – bis zum Außendurchmesser des Tracheotomietubus. Oberhalb des Tra-cheostomas gibt es Granulierungen bis zu 5 mm. Konsultationen mit Prof. W. D. Parschin, indiziert wurde eine rekonstruktive Operation an der Trachea – eine Tracheolaryngoplastik mit Einführung einer T-förmigen Röhre.

Wurde am 06.04.2009 in das Russische Forschungszentrum für Chirurgie verlegt, wo wei-tere Untersuchungen (FTBS) vorgenommen wurden. Und am 09.04.2009 wurde eine Operation vorgenommen: Laryngoplastik mit Einführung einer T-förmigen Röhre. In der postoperativen Periode wurde eine antibakterielle, entzündungs-hemmende, antikoagulative und Antiagregan-Therapie vorgenommen; Korrektur des oberen Glieds der T-förmigen Röhre unter endoskopischer Kontrolle. Bei einer FTBS am 20.04.2009 war die rechte Stimmlippe beweglich. Die linke war fixiert in der Adduktionsstellung. Keine Symptome einer Schädigung der Schleimhülle durch das obere Ende der T-förmigen Röhre. Im Zusammenhang damit, dass die T-förmige Röhre dazu neigt, aus der Trachea-Fissura herauszu-fallen. Sie wurde daher durch eine analoge mit einem (um 2 mm) längeren obe-ren Ende ersetzt. Konsultationen mit einem Gefäßchirurgen. Entsprechend seiner Empfehlung wurde eine antikoagulative Therapie vorgenommen (Clexane jeweils 0,4 p/k).

Planmäßig wurde am 17.04.2009 eine Diagnose des Zustands der Venen und Arterien der Beine vorgenommen. In der OPV rechts wurde eine okklusierende Thrombose bis zu einem Niveau von s/3 mit Anzeichen einer Flotation des proximalen Bereichs des Thrombus festgestellt. In der NPV – eine okklusierende Thrombose. In der BPV rechts – eine wandständige Thrombose – Verengung des Lumen bis zu 55 %. Zwecks Klärung der Frage hinsichtlich des Einsatzes eines Cava-Filters wurde ein Gefäßchirurg aus dem 1. Städtischen kli-nischen Krankenhaus konsultiert. Empfohlen wurde ein konservatives Vorgehen (Fraxiparin 0,6 2mal täglich, Warfarin 5 mg (2 Tabletten) zum Mittagessen, unter INR-Kontrolle, Trental jeweils 1 Tablette 3mal täglich). Wurde am 21.04.2009 in das Sklifosowskij-Forschungsinstitut für Unfallmedizin verlegt, wo bei weiteren Untersuchungen eine neokklusive Thrombose der tiefen Venen im Bein in der Höhe des Segments unterhalb des Knies und im rechten Bein so-wie im Bereich des Hüftgelenks mit einer Rekanalisation. Angaben hinsichtlich einer Flotation wurden nicht ermittelt. Fortgesetzt wurde die Therapie mit Detralex und Thrombo-Ass.

Zur weiteren Behandlung wurde der Patient am 29.04.2009 ins Heil- und Rehabilitationszentrum verlegt. Untersuchung des Hirns mit einem Computertomographen: Knochenschädigung des linken Scheitelknochens. Splitterbruch des linken Scheitels, Splitterbruch des linken Stirnknochens mit einem Übergreifen auf die obere Wand der rechten Augen-höhle und Stirnbeinhöhle. Bruch des linken Schläfenbeins mit einem Über-greifen auf die Zellen des linken Warzenfortsatzes. Posttraumatische zystische Veränderungen im linken Stirn- sowie im Scheitel- und Schläfenbeinbereich. Duplex-Untersuchung der Gefäße der unteren Extremitäten: Symptome einer gemäßigt ausgeprägten Atherosklerose der Arterien der unteren Extremitäten, Stadium einer unvollständigen Rekanalisation der Thromben. Symptome einer unbedeutend ausgeprägten Klappeninsuffizienz in der rechten PBV. Keine Angaben hinsichtlich einer „frischen“ Thrombose der Venen der unteren Extremitäten. Es wurden keine Angaben hinsichtlich einer Flotation des Thrombus in der rechten OPV festgestellt. … Behandlung in mehreren Einrichtungen inkl. Operation (siehe oben – d. Ü.). Der postoperative Verlauf des Gesundheitszustands – glatt… Vor dem Hintergrund der vorgenommenen komplexen Heilbehandlung ist eine positive Dynamik festzustellen – physisch gestärkt, zunehmend aktiver, größere Bewegungsmöglichkeit, verbessertes Wohlbefinden.

Physiologische Ausscheidungen werden nicht kontrolliert, daher in Pampers.

Neurologischer Status:

klares Bewusstsein, aufgrund der Aphasie ist der Sprechkontakt erschwert…

Empfehlungen

1. dynamische ambulante Beobachtung am Wohnsitz
2. Kontrolle des Blutdrucks – 2mal täglich
3. Heilgymnastik entsprechend der erlernten Methodik, Massage
4. 2- bis 3mal im Jahr Behandlungen mit Nootrop-, vasoaktiven und oxydationshemmenden Präparaten
5. Mexidol 125 mg jeweils 1 Tablette täglich, Trental 100 mg jeweils 1 Tablette täglich, Tiapridal 2,0 2mal täglich, Sonapax 10 mg jeweils 2 Tabletten 2mal täglich (früh und am Tage), Truxal 0,025 jeweils 1 Tablette abends vor dem Schlafengehen, Encephabol – 1 Teelöffel 3mal täglich, Pronoran jeweils 1 Tablette morgens, Thrombo-Ass 100 mg jeweils 1 Tablette morgens, Cavinton 0,005 jeweils 1 Tablette 3mal täglich, Trental 100 mg jeweils 1 Tablette 3mal täglich, Pronoran – jeweils 1 Tablette am Morgen
6. Warfarin 2,5 mg jeweils 1 Tablette um 19.00 Uhr (unter INR-Kontrolle).

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